24 март - Световен ден за борба с туберкулозата
На пръв поглед, изминало е наистина немалко време от 1882 г., когато немският микробиолог Робърт Кох открил възбудителя на туберкулозата, впоследствие получил неговото име. Туберкулозната пръчица доста дълго време била смятана за опасна, предизвикваща заболяване, което в повечето случаи завършвало със смърт. През втората половина на ХХ в. борбата с туберкулозата, като че ли станала най-сетне ефективна. Но днес, в третото хилядолетие, страшният враг, надигайки глава, отново преминава в активно настъпление. На Земята няма нито една страна, в която туберкулозата да е победена окончателно и безвъзвратно. Мнозина са убедени, че тя е изключително социална болест, на която са подложени бездомниците, бившите затворници и представителите на други неблагополучни обществени групи - твърде разпространена заблуда, която понякога се оказва съдбоносна.
Статистиката е неумолима - за последните 10-15 години заболеваемостта от туберкулоза е нараснала 2-3 пъти! И все по-често тази болест поразява напълно благополучни мъже и жени и, което е най-страшно, атакува дори децата.
Според статистиката на Световната здравна организация (СЗО) ежегодно в света от туберкулоза се разболяват около 9 милиона души и всеки ден умират около 5 хиляди човека. Всеки заболял от туберкулоза е способен да зарази от 10 до 25 здрави хора в годината, разпространявайки микроби при кашлица, кихане и говорене.
В последните години било открито удивително разнообразие в генетичните линии на пръчицата на Кох. В набора от четири хиляди гени на туберкулозната пръчица има много малки различия, разделящи микробите на подвидове и щамове, предизвикващи различно протичане на инфекцията. Хиляди години еволюция са научили тази бактерия постоянно да се променя.
Туберкулозата носи страдания на своите жертви и всява страх сред здравите. Още в средата на миналия век препоръките при това заболяване изглеждали така: хранене, отдих, слънце и чист въздух. Сега пациентите месеци наред приемат „коктейл” от изключително силни лекарства. Независимо от това, болестта всяка година отнема повече човешки животи, отколкото всички други инфекции (без СПИН).
И, което е най-невероятно - и до днес не е ясно как Mycobacterium tuberculosis - бактерията, предизвикваща туберкулозата, върши своята смъртоносна работа. Защо само някои хора стават жертви на тази инфекция? Защо се случват такива епидемични взривове, при които нито ваксините, нито антибиотиците могат да помогнат?
По данни на СЗО, една трета от населението на Земята страда от туберкулоза и всяка секунда още един човек получава инфекцията. У повечето заразени хора симптоми не се проявяват до момента, в който не се появат нарушения в имунната система: при стареене, СПИН или др.
Когато туберкулозата става активна, пръчиците поразяват най-често белите дробове, но понякога и бъбреците, черния дроб и костите. Всяка година от нея умират два милиона човека и тази цифра не намалява. Много от тези смъртни случаи са предизвикани от щамове, на които не действат традиционните антитуберкулозни препарати.
Изследователите търсят уязвимите места в бактерията, но този процес е много бавен - за нещастие, за да се получи нейно копие, са нужни 24 часа. Така че в лабораторните култури и в организма на опитните животни пръчицата на Кох се размножава бавно. Сравнете със стрептококите - те увеличават своята численост практически мигновено и много бързо реагират на действието на лекарствата в опитите. Когато е нужно да се провери всички ли пръчици са загинали от тестваното лекарство, в търсенето на средства против туберкулозата опитите над животни отнемат цяла година.
Пръчиците на Кох са много трудни за унищожение - нужно е да се приемат до четири препарата едновременно в течение на половин година, в някои случаи - до две години. В развиващите се страни болните често изоставят лечението и щамовете стават устойчиви към новите, така дълго създавани лекарства.
До неотдавна се смятало, че изменчивостта в ДНК на различните щамове на туберкулозната пръчица са по-малко, отколкото при другите бактерии. И едва в началото на 90-те години на ХХ в. с помощта на нови генетични технологии учените забелязали съществени отлики в различните щамове, на които не обръщали внимание по-рано. Например те открили, че ДНК-последователността, наречена IS6110, ту въобще отсъства, ту се намира в бактерията в стотици копия. Броят и разположението на тези копия в хромозомата се различават в туберкулозните пръчици по цялото земно кълбо.
Научният екип на професор Себастиен Ганио от Института по системна биология в Сиатъл, САЩ, забелязал, че определени щамове на пръчицата на Кох най-често се появяват избирателно: всеки в своя определена част от света. Изследователите събрали в 80 страни 875 щама. Тези щамове се делят на шест отделни семейства и всяко е привързано към някаква географска област. Така станало ясно защо били неуспешни опитите да се унищожи туберкулозата, както това станало, например, с едрата шарка.
Професор Ганио заявил, че сега, когато знаем за съществуването на шест групи бацили на туберкулозата, разпространени на планетата, може би ще се наложи да бъдат създадени и не по-малко от шест ваксини. Удивително е, че от началото на ХХ в. целият свят използва ваксината БЦЖ. Тази ваксина се произвежда на основата на т.нар. бацил на Калмет и Гарен - отслабен щам, предизвикващ туберкулоза в едрия рогат добитък, но способен да зарази и човек. Всяка година такава ваксина получават 100 милиона деца. Но тази ваксина невинаги работи. Тя впрочем прекрасно защитава от туберкулозен менингит, но по отношение на другите видове туберкулоза сведенията са повече от противоречиви. Но кое е най-интересно: и геномът на бацила на Калмет и Гарен се оказал променлив.
Докато едни учени наблюдават бурните изменения на бацилите на туберкулозата в наши дни, други изучават нейното минало. Смята се, че човек е получил това заболяване от кравите преди 10 000 години, одомашнявайки едрия рогат добитък и започвайки да пие мляко. Според една версия през 1492 г. европейците внесли туберкулозата в Америка и там се разразила истинска епидемия. Но и двете твърдения се оказали погрешни. През 1994 г. бактерията била открита в перуанска мумия, така че болестта е била там дълго преди появата на Христофор Колумб. А съставеното неотдавна по генетични данни генеалогично дърво на пръчицата на Кох и родствените й микроорганизми недвусмислено показало, че не кравите първи са заразили човека, а обратното - туберкулозата се е прехвърлила на кравите от хората.
Учени от Института „Пастьор” в Париж открили, че всички съвременни групи щамове на бацила са произлезли от една, която и до днес съществува в Източна Африка. Според оценките тя се е появила преди 3 милиона години. Всъщност, оказва се, че пръчицата на Кох е връстник на човечеството. Появата на нови щамове е отговор на нашата борба с туберкулозата, в началото посредством само нашата имунна система, после - с помощта на лекарства.
Защо туберкулозата се лекува толкова трудно?
Когато микробите се делят, по правило, клетките се разделят наполовина и се образуват две идентични копия. Но ново изследване показало, че за микобактерията, или туберкулозната пръчица, която предизвиква това заболяване у човека, това не е съвсем вярно.
Микобактерията се дели асиметрично, образувайки популация от клетки, те растат с различна скорост, имат различен размер и се отличават по своята чувствителност към антибиотиците, при това шансът, че една клетка със сигурност ще оживее - нараства. Изследователите се надяват, че получените резултати ще помогнат да бъдат разработени препарати против клетките, които е най-трудно да бъдат унищожени.
Както е добре известно, повече от една трета от хората по света са заразени с Mycobacterium tuberculosis. Но имунната система на повечето хора може да контролира тази бактерия, макар да съществува вероятност, че в 1 от 10 случая дремещата инфекция все пак ще се развие в туберкулоза. Болестта все още убива 4000 души в денонощие.
Учените дълго време казвали, че микобактерията се лекува трудно, защото клетки, които се явяват носители на спящата инфекция, могат да съществуват дори у пациенти в активен стадий на болестта и тези клетки могат да се окажат по-малко чувствителни към антибиотиците, отколкото метаболично активните в дадения момент бактерии.
Но изследователят Сара Фортуна заедно с нейните колеги открили друг интересен механизъм. Те отгледали бактерия M. smegmatis, която се явява близък роднина на Mycobacterium tuberculosis, в такива условия, че могли да наблюдават как отделните клетки се делят и растат направо под микроскоп.
За разлика от другите пръчковидни бактерии (например чревната пръчица E. coli) клетките на микобактерията се делят асиметрично, образувайки мрежа от различни клетки с широко вариране на размера и скоростта на растежа.
Важно е, че клетките се различават също по своята способност да се противопоставят на антибиотиците: докато „по-възрастните” бързорастящи клетки се по-чувствителни към изониазида и циклосерина, то по-младите, бавно растящи се „плашат” повече от рифампицина. Това позволява на микобактериите да имат диференциална популация, подобно на вирусите, които мутират с невероятна скорост.
Ако се погледне на популацията на микробите - в нея всяка бактерия е индивидуална. Тези резултати трябва да бъдат потвърдени по отношение на туберкулозната пръчица. Но те еднозначно помагат за разработването на терапия с използване на препарати против различни типове бактерии.
Наскоро индийски лекари открили нелечима форма на туберкулоза. Това е третата страна, в която възникнала абсолютно лекарствено-устойчива форма на туберкулоза. През 2007 г. тя била открита в Италия, през 2009 - в Иран. При това специалистите отбелязват, че данните за заболяването са оскъдни и засега не може адекватно да се съди за неговото разпространение, а така също за това, какво именно представлява то. Например Джовани Мильори, директор на Центъра по сътрудничество на СЗО за туберкулозата и белодробните заболявания, смята, че устойчивата на лекарства туберкулоза е най-смъртоносната разновидност на това заболяване, открита за последното десетилетие.
От 60-те години на ХХ в. стандартните препарати за лечение на туберкулоза са изониазидът и рифампицинът. Макар че устойчивост към тях възниквала и по-рано, именно през 90-те години на миналия век значително нараснало количеството на регистрираните случаи на туберкулоза с широка устойчивост. По данни на СЗО, тази форма е разпространена най-малко в 58 страни и поразява около 25 хиляди души всяка година.
Епидемиологът Карол Митник от Харвардската медицинска школа в САЩ е съгласна с това, че нелечимата туберкулоза не може да се нарече нещо ново. Отчасти повишаването на лекарствената устойчивост е свързана с усложнения при лечението на болните от СПИН (14% от случаите на заболявания от туберкулоза, по данни на СЗО). Но в най-голяма степен това е проблем на отношението към туберкулозата като цяло.
По данни от миналогодишния доклад на СЗО, по-малко от 5% от диагностираните за първи път или по-рано получавали лечение пациенти преминават през тестове за лекарствена устойчивост. И само 16% от пациентите с лекарствено-устойчива туберкулоза получават съответната терапия. „Устойчивостта към лекарствата е резултат от небрежност - смята Джовани Мильори. - Тази устойчивост има антропогенна природа: това е следствие от неправилно лечение, неправилен режим, неправилна продължителност на терапията."
Още един проблем - това е диагностиката. В качеството на стандартен анализ СЗО препоръчва микроскопско изследване на секрет - тест, разработен преди повече от сто години. Това е достъпен метод, но той често дава лъжлив отрицателен резултат, без да предоставя информация за лекарствената чувствителност, а изпълнението на анализа понякога отнема няколко седмици - твърде голям срок, през който пациентът може да получи неправилно лечение и да зарази други хора.
За щастие през 2010 г. СЗО одобрила нов, бърз и напълно автоматизиран тест Xpert, способен да установи устойчивостта към първата линия на рифампицина. До юли 2011 г. новият тест вече започнал да се използва в 26 дървжави.
Възникването на щамове, нереагиращи на лечението, е обусловено още и от това, че за последния половин век не са се появили нови препарати от първа линия против туберкулозата, смята Карол Митник.
В качеството на основна причина за смъртността от инфекциозни заболявания туберкулозата отстъпва само на ХИВ. Независимо от това, тя не е сред приоритетите на фармацевтичните гиганти. Ричард Шенсън, директор на Центъра за изследване на туберкулозата в Университета "Джонс Хопкинс" (САЩ), смята, че Биг Фарма не вижда достатъчен потенциал за печалби на този пазар.
Венцислав СТОЙКОВ
