Доц. Стефан ДЕНЧЕВ, кардиолог: Който разпитва добре, диагностира добре
Доц. д-р Стефан ДЕНЧЕВ е началник на Клинаката по кардиология в УМБАЛ „Александровска“. Неговите тесни квалификации са по инвазивна кардиология, електрофизиология и интракоронарен ултразвук. Освен това той е председател на Експертната комисия за кардиология към Позитивния лекарствен списък и на Централната етична комисия за медицински изследвания - КЕМИ. Член е на Българското дружество по кардиология, по интервенционна кардиология и на Европейското дружество по кардиология и Европейската група по съдова биология.
• Какви са методите за диагностика в кардиологията, използвани в практиката днес?
- Диагностирането на заболяванията на сърцето започва с внимателното разпитване на пациентите за техните оплаквания - какви са по характер, при какви условия се появяват (в покой или при натоварване, връзка с храненето), какви установени вече заболявания има пациентът, провежда ли се някакво лечение и с какви средства, болести в семейството по кръвна линия и др. Това се нарича снемане на анамнеза и тя дава много ценна информация на добре информирания лекар. Старите лекари са казвали - който разпитва добре, диагностира добре! След това болният трябва да бъде подложен на цялостен преглед - изследване на физикалния статус, което позволява да се установят находки, насочващи към или отхвърлящи сърдечно заболяване. В днешно време, за съжаление, се отделя недостатъчно внимание на тези класически подходи, с което се намаляват възможностите и за правилно интерпретиране на данните от инструменталните методи на изследване.
При установяване на възможна връзка на оплакванията със заболяване на сърцето се пристъпва към инструменталните методи за диагностика. Основен метод е електрокардиограмата (ЕКГ). Тя представлява запис на възникването и разпространението на електрическите импулси в отделните части на сърцето и дава изключително важна информация, макар че нормална ЕКГ в покой не изключва сърдечно заболяване. Затова информацията, получена от този изходен метод, създаден преди 110 години, се разширява чрез извършване на ЕКГ при натоварване - стрес-ЕКГ, продължителен (най-често 24 часа) ЕКГ-запис - Холтер - ЕКГ, както и някои други с по-малко значение. Според получените данни се преценява необходимостта от по-нататъшно изследване - при промени в кардиограмата в покой или при натоварване, при установяване на нарушения на ритъма и др. Стандартната рентгенова снимка на сърце и бял дроб също дава важна информация относно големината на сърцето, промени в отделните контури, отговарящи на различни части на сърцето, аортата и белодробната артерия. Състоянието на белия дроб също има връзка и значение за диагностиката на сърдечно-съдовите заболявания.
Следващата стъпка при намиране на отклонения от нормата е извършване на ултразвуково изследване на сърцето - ехокардиография (ЕхоКГ). Този изключително важен метод направи прелом в кардиологията с въвеждането му през 70-те години на 20 век и доразвиването му в следващите десетилетия с нови възможности. Той дава възможност за установяване на структурни и функционални промени на различните части на сърцето. С голяма точност се определя функцията на клапите, размерите и функцията на предсърдията и камерите на сърцето, аортата. Тези промени също могат да се установяват в покой или да се предизвикат при обременяване (чрез физическо натоварване или медикаменти) - стрес ехокардиография. Някои важни промени могат да се изобразят по-добре или само чрез т.нар. трансезофагеална ехокардиография, при която в хранопровода на болните се поставя една гъвкава тръба - трансдюсер, чрез която поради непосредственото разположение до сърцето се виждат много добре сърдечните структури и промените в тях.
За установяване на недостатъчен подвоз на кръв към сърдечния мускул и функцията на камерите на сърцето освен стрес ЕКГ и ЕхоКГ се използват и радиоизотопни методи - талиева и технециева сцинтиграфия. По-нови високотехнологични апарати създават възможност за оценка и на метаболизма на сърцето, който се променя при исхемия. Такъв метод е позитронната емисионна томография - РЕТ. Други изобразителни методи, които могат да дадат ценна информация за сърцето и съдове са компютърната графия - КАТ, и ядрено-магнитният резонанс. Трябва да се знае, че тези методи е нужно да се препоръчват и провеждат само от висококвалифицирани специалисти.
• Разкажете малко повече за коронарографията - кога се използва, какви диагностични резултати дава?
- Коронарографията, разширеното понятие е селективна коронарна артериография, има вече над 50-годишна история и е изключително голям принос в изучаването и лечението на исхемичната болест на сърцето, причинена от коронарната (съдовете на сърцето) атеросклероза. С нея точно се установяват пораженията върху съдовете в смисъл на стеснения, степени на стеснения, запушвания и други промени. Тя се провежда в условията на катетеризационна лаборатория с рентгенов апарат и асептична обстановка от високо квалифицирани лекари и среден медицински персонал. До съдовете на сърцето се достига чрез поставяне на тънък въвеждач в бедрената артерия или артерия на китката на ръката. Двата вида достъп имат определени показания, като по-удобният за болния метод е достъпът през ръката, защото не се налага имобилизация на легло за няколко часа, както е при достъпа от бедрената артерия. След това се вкарват катетри с дебелина до 2 мм, с които по хода на аортата (основният голям съд, от който излизат разклоненията за органите и системите) до входните отвърстия на коронарните артерии. След това през катетрите в артериите се впръсква специален контрастен разтвор, който изобразява съдовете и могат да се установят болестните промени. Същият този констрастен разтвор се впръсква и в лявата (основната) камера на сърцето и се установява нейната форма, големина и функция и нарушенията в тях. От края на 70-те години стана възможно да се провеждат определени лечебни процедури в тях, които достигнаха високо развитие и технологично ниво. Стана възможно да се разширяват стеснените съдове чрез балони с различен (малък - до няколко мм) размер и метални мрежички, които се разтварят в съда, за да го държат по-добре отворен. Много важно значение придоби тази методика, наречена перкутанна (през кожата) транслуминална коронарна ангиопластика, поради възможността тя да се прилага при остър миокарден инфаркт. Когато тя се приложи в началните часове от началото на сърдечния инфаркт, с тази терапевтична методика се ограничават в много голяма степен неблагоприятните последствия от инфаркта. Затова се създаде програма, която се стреми ефективно да обхване по-голямата част от болните с миокарден инфаркт в страната, както е в страните от Европейския съюз. Благодарение на селективната коронарография се разви и оперативната реваскуларизация на сърцето - поставяне на части от вени или артерии или дори прикачване на цяла артерия от аортата към стеснените или запушени съдове. Оперативното лечение на исхемичната болест на сърцето в днешни дни е с висока успеваемост, относително нисък риск и при тежките засягания на съдовете като многоклонова болест е с по-добра отдалечена прогноза от катетърните интервенции.
• Докъде се простират възможностите на личните лекари и откъде трябва да поемат кардиолозите в поставянето на диагнозата и лечението?
- Ролята на личните лекари се състои в откриването на заболяванията на сърцето или болестни състояния като артериална хипертония, нарушения на мастната обмяна - дис- и хиперлипидемии, съмнение или сигурни данни за исхемична болест на сърцето, и да ги насочи за доуточняване към амбулаторно действащ кардиолог или към кардиологична клиника. След това трябва да контролира предписаното лечение и да провежда вторична профилактика. Кардиологът е този, който трябва да установи правилната диагноза и фазата на развитие и да определи правилното поведение. Сложните диагностични и терапевтични процедури се провеждат в специализираните кардиологични клиники.
• Само навременната диагностика ли е пътят за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания у нас или има и други аспекти, касаещи профилактиката?
- Навременната диагностика е изключително важна, за да се избягнат усложненията като инфаркт на сърцето, мозъчен удар, сърдечна недостатъчност. Изпреварваща обаче трябва да бъде първичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания. Нейните принципи не са сложни - здравословен начин на живот, включващ ежедневно движение, намаляване на солта, избягване на мазнини от салами, червени меса и концентрирани млечни продукти, преустановяване на тютюнопушенето, като трябва да се знае, че и т. нар. пасивно пушене вреди; добър контрол на артериалното налягане, което трябва да е до 140/90 мм жив. стълб, както и приемането на лекарства, намаляващи холестерола, при определени болни с повишен сърдечно-съдов риск, каквито са болните с 2-ри тип захарен диабет. Психологическото противостоене на стреса също би трябвало да се вземе предвид от лица със стресови професии или с такава психологическа характеристика на поведение.
• Може ли да се говори за наследственост при сърдечно-съдовите заболявания?
- Определено има генетична обусловеност при много заболявания, която може да варира между неизбежно развитие на заболяване в един или друг момент от живота или дори при раждането, до предразположеност, която би довела до заболяване, ако не се вземат профилактични мерки. По същият начин стоят нещата и при сърдечно-съдовите заболявания. Хубавото е, че повечето от тях могат да се избегнат с навременна профилактика. Вродените сърдечни заболявания, открити своевременно, могат да се оперират дори вътреутробно, когато това е необходимо. Генетиката напредна много в установяването на гени или генни съчетания, водещи до едно или друго заболяване, включително ракови и сърдечно-съдови, но засега не могат да се прилагат рутинно. Достатъчно е обаче човек да обърне внимание какви заболявания има при кръвните му роднини и да се преглежда профилактично с такава насоченост.
Интервюто взе
Елица ПАЛОВА
