Д-р Евгения Маркова
– педиатър
Затлъстяването и депресията, които доскоро се смятаха за проблеми само на възрастните, сега са често явление и при децата. По данни на National Health and Nutrition Examination Survey през 2008 г. 17% от децата и младите между 2 и 19 години имат наднормено тегло, което само няколко десетилетия преди това е 5%. В световен мащаб честотата на детското затлъстяване се движи в диапазона от 10-25%. По данни на СЗО сега около 41 млн. деца до 5-годишна възраст страдат от затлъстяване или наднормено тегло. В рамките на Европейска инициатива на СЗО у нас през 2013 г. е проведено съвместно изследване на Националния център по обществено здраве, МЗ и РЗИ върху национално представителна извадка от 3353 деца на 7-годишна възраст. Според това изследване честотата на наднорменото тегло (включително затлъстяването) в България е 32,4% за момчетата и 28,6% за момичетата.
Същевременно при 2% от децата и 4-8% от юношите се наблюдават по-значителни депресивни смущения. В свои последни доклади The Surgeon General посочва детското затлъстяване и депресията като
най-важния социално-здравен проблем.
Подчертава се, че при 2000 от проучваните деца и тяхното психично състояние рецидивите на депресията са чести и тя може да „съществува въпреки липсата на видими физиологични белези, което повишава ранимостта в ранната възраст”.
Ниската ефективност на повишените медикаментозни и психосоциални интервенции при застрашените от депресия деца е обезпокоителна. Само при 37% от юношите, лекувани с медикаменти и психотерапия, е постигната ремисия, траеща до 12 седмици. Това, че начинът на живот и прилаганата медикация не са успели да ограничат растящата епидемия от затлъстяване сред децата, е довело при юношите до повишено приложение на инвазивни хирургически методи за лечение на хора със свръхтегло.
Затлъстяването и депресията най-често се разглеждат като различни здравословни проблеми от физическо и психично естество. Факт е обаче, че те споделят някои общи симптоми, такива като проблеми със съня, заседнал живот, безразборно хранене, което е не просто съвпадение, а изглежда свързано с определени патофизиологични механизми. Затова е важно да се изяснят диагностичните критерии, като максимално се осветлят клиничните прилики между тези две заболявания в тяхното развитие, което да подобри лечението и профилактиката им и същевременно да допринесе за по-нататъшните изследвания в тази област.
Диагностиката на депресията и затлъстяването при възрастните и децата е различна. Критериите за депресия включват депресивно настроение, анхедония (понижен интерес към удоволствията), умора, чувство за вина, мисли за самоубийство, както и промени в съня, апетита и психомоторната активност. Последните три признака могат да бъдат отклонени както в едната, така и в другата посока: болният може да се оплаква както от безсъние, така и от много голяма сънливост; от анорексия или от повишен апетит; от забавена псохомоторика или превъзбуденост. При диагностиката на депресията между децата и възрастните има две основни разлики. Децата могат да бъдат раздразнителни за разлика от възрастните, които са депресирани или анхедонични (безразлични към нещо поради липсата на удоволствие от него).
Трудно се определя количеството на телесната мастна тъкан, за което се изискват лабораторни условия. За целите на практиката като лесен, бърз и сравнително точен метод за оценка на наднорменото тегло и затлъстяването се използва индексът на телесната маса (ИТМ), или BMI (Body Mass Index). Този индекс се изчислява, като се раздели теглото в килограми на ръста в метри на квадрат.
ИТМ = тегло/кг:ръста/м2. За наднормено тегло при възрастните се приемат стойностите на ИТМ от 25-30, а над 30 вече се говори за затлъстяване.
Американската академия по педиатрия и Центровете за контрол и превенция на заболяванията препоръчват използването на ИТМ като скринингов показател на децата с наднормено тегло и затлъстяване над 2-годишна възраст. ИТМ при тях има по-различни параметри. Оценката се извършва спрямо персентилни таблици и криви, по които оптималното тегло е между 5-ия и 85-ия персентил. Като наднормено се отчита теглото от 85-ия до 94-ия персентил, а затлъстяване - над 95-ия персентил. Ако например едно дете е в 80-ия персентил, това означава,че 80% от другите деца от същия пол и възраст имат по-нисък индекс на телесната маса.
Прилики в клиничната картина на затлъстяването и депресията при децата.
Някои специфични признаци на депресията подсказват връзката между нея и детското затлъстяване, както и прицелните точки за тяхното лечение.
Проблемите със съня са важен и труден за лечение симптом на юношеската депресия. При проучвания върху 400 юноши с първоначална диагноза разгънато депресивно разстройство смущенията в съня са преобладаващ резидуален симптом, както при пациентите, постигнали ремисия, така и при тези, неповлияни от терапията. Установено е, че латентните възможности за продължителен сън при юношите в депресия е свързано с повишен риск от рецидиви. При деца между 7 и 17 години с максимални депресивни смущения безсънието е свързано с планове и активни намерения за самоубийство.
Затлъстяването също е свързано с проблеми в съня. При децата със свръхтегло има повишен риск от сънна апнея и синдром на свръхвентилация, което води до намаляване времетраенето на нощния сън и сънливост през деня. Проучване на 383 пациенти между 11 и 16 години е показало, че децата със свръхтегло спят по-малко от тези с нормално тегло. Предполага се, че връзката между съня и затлъстяването в някаква степен зависи от инсулиновата резистентност. С полисомнограф при децата със затлъстяване и инсулинова резистентност е установена по-кратка продължителност на съня. Прекъсването за 4 часа на нощния сън при здрави деца е довело до повишаване на тяхната инсулинова резистентност. Докато намаляването на продължителността на съня може и да не е константен белег при депресията и затлъстяването, то загубата на съня довежда до влошаване и на двете състояния. Безсънието е свързано с растящ глад и понижена чувствителност към инсулин, което води до повишаване на теглото или до неговото поддържане във високи стойности. Безсънието при пациенти в депресия повишава риска от самоубийство. С други думи, при затлъстелите деца в депресия недоизлекуваните разтройства в съня намаляват шанса да се поддържа възстановяването им от депресията, като успоредно с това опасността от суицидиум нараства. Не е ясно дали депресираните са по-чувствителни към физиологичния стрес, причинен от безсънието, или безсънието и тежестта на депресията са свързани със съществуващата дисфункция на невротрансмитерите (т.е. системата на серотонина), които регулират както настроението така и съня. Няма неопровержими доказателства, че съкращаването на съня е независим рисков фактор за депресията. Сънят е прицелна точка при лечението на депресията и затлъстяването. Има обективни методи за неговото измерване, също фармакологични и поведенчески опции (хигиена на съня, техники за релаксация), които атакуват проблемите на съня.
Заседнал начин на живот
Човешката активност се измерва по различни начини. Това може да стане чрез определяне на активността за даден период от време (напр. 24 часа), като тя се изчислява чрез индиректна калориметрия. Другият начин е чрез изчисляване на времето, прекарано в занимания с различни нива на интензивност, подразделени на: заседналост, леко, умерено и голямо натоварване. Установено е, че при затлъстяването най-често времето, преминало в седящо състояние, е повече от общото време, прекарано в останалите три нива. Наблюдение на деца до 3 години със строго определен и стриктно контролират хранителен режим е показало, че съотношението на времето пред телевизора и това за физическа активност са по-показателни за тяхното бъдещо състояние от ИТМ при 6-годишните. Гледането на телевизия е специфично поведение, идентифицирано като най-силната връзка с детското затлъстяване. Връзката между заседналия начин на живот и затлъстяването не може да се обясни само с редуцираната физическа активност. Любопитно е, че при момичета в юношеска възраст, въпреки контрола върху времето за активни физически занимания, е установена връзка между натрупването на мазнини и продължителността на престоя им пред компютъра.
Пониженият интерес към движения и активност са сърцевината на депресията. При проучване е установено, че както телесната конструкция, така и физическата активност при юноши е детерминирана от инсулиновата чувствителност.
В една представителна извадка от 1500 души между 11 и 17 години, ползващи интернет 3 и повече часа, 30% от участниците са с тежко депресивно разстройство (5 симптома на депресия и функционално разстройство), 14% - с минимална депресивна симптоматология и 12% - без симптоми за това заболяване. По-голямата продължителност на заседналия живот допринася за влошаване на депресията и затлъстяването, като установява и директна връзка между тези две състояния. В резултат на потиснатото настроение, умората и липсата на мотивация депресията повишава склонността към седящи занимания. Комбинацията от намалена физическа активност и/или повишен апетит води към нездравословно повишаване на телесното тегло. Мислите, настроението и поведението са концептуално свързани в когнитивния поведенчески модел на депресията. Затова терапията, насочена към всеки един от споменатите три компонента, въздейства и върху останалите. Например повече време в игри с връстници може да подобри настроението и да повиши самооценката (”Другите деца обичат да играят с мен!”) Смята се, че много игри, свързани с активност в седящо положение, каквито са видеоигрите, носят голямо удоволствие на децата. Но заседналият живот, дори при редуциран прием на храна, утежнява затлъстяването. Големият стремеж единствено към игри и занимания в седящо положение съдейства както за социалната изолация, така и за намаляване на физическата активност. Това все по-задълбочаващо се предпочитание към заседнал живот поддържа и подпомага по-нататъшното затлъстяване, дори и при значително намален хранителен внос. Така че редуцирането на седящата активност чрез повишаване на енергийния разход влияе срещу повишаване на теглото, а подобрените социални контакти водят до повишаване на настроението.
Връзката между затлъстяването, депресията и заседналия начин на живот е многопосочна. Достатъчно е да се спомене, че липсата на активност е една от причините за затлъстяване, а депресията е причина за тази липсваща активност. И от трета страна, високото тегло създава значителни затруднения при физическите занимания, удоволствието от които е незадоволително. Последващата липса на активност допринася за депресията. Намаляването на физическата активност по дискретни или видимо свързани пътища води както до затлъстяване, така и до депресия.
Апетитът и вносът на храна
Приемът на храна, когато се говори за затлъстяване, влиза в съображение, тъй като неговата поява е в резултат на дисбаланса между енергийния внос и разход. Промените в апетита са едни от признаците на депресията. В това отношение може да се установят отклонения и в двете посоки (анорексия или хиперфагия). При проучване с продължително проследяване върху юноши с максимални депресивни отклонения е установено, че повишеният апетит и депресивните настроения са убедително свързани с рецидивите на болестта в зряла възраст, което е дало основания повишеният апетит да се приеме като главен белег на депресията. Освен основните промени в апетита изборът на определени категории храни също може да се наблюдава по време на депресивните епизоди. Настървяването към определен вид храна е често при сезонните зимни депресии. Болни със сезонна депресия споделят за своето непреодолимо влечение към въглехидрати по време на депресивните епизоди. Успоредното натрупване на килограми изглежда следствие от встрастяването към този вид храна. Swedo и сътрудници, въз основа на проучване върху 2000 младежи между 9 и 19 години, са изчислили, че сезонните афективни разстройства засягат 1,7 до 5,5% от тях. При сравнение между 60 души с такова разстройство и 60 здрави е установено, че ключовите белези, разкриващи сезонното афективно разстройство, са, че болните през зимата: „се чувстват най-зле”, „ядат най-много”, „спят най-много” и са „най-силно раздразнителни”.
Децата със и без затлъстяване се различават по физиологичните фактори, които регулират приема на храна и засищането. Лептинът е пептид, секретиран от адипоцитите, които работят под влияние на рецепторите в хипоталамуса, центъра за ситост (регулатор на апетита). Повишената секреция на лептин води до понижаване на апетита. Децата със затлъстяване в сравнение с тези с нормално тегло имат обаче по-високи лептинови нива, което навежда на мисълта за липсата на чувствителност към лептин при тях. След намаляване на теглото им нивото на лептина се понижава (т.е. нормализира). Грелинът е друг пептиден хормон с обратен на лептина ефект. Той стимулира апетита и се повишава при експерименталното съкращаване на съня, което допринася за изясняване на връзката между затлъстяването и съня. Грелинът се свързва с хранителните предпочитания и навици на децата и следователно може да обясни наследственото предразположение към напълняване. При лабораторни проучвания на възрастни е установено, че съкращаването на съня води до промени на лептина и грелина.
Очевидно е, че тесните връзки на затлъстяването и депресията с промените в апетита и приема на храна са сложни и многостранни и подлежат на по-нататъшни проучвания.
Негативно самочувствие (негативен собствен имидж)
Депресивните епизоди се характеризират с чувството за вина и срам. Според проучване на младежи между 11 и 20 години преживяванията за вина, срам и провал са по-чести при момичетата, отколкото при момчетата, което се обяснява с отрицателния образ, който те си приписват. При проучване върху 1000 деца е установено, че в сравнение с юношите симптомите за вина при тях са по-често свързани с външни поведенчески проблеми.
Напълняването също се свързва с негативни представи за собствения имидж. В това отношение демографската характеристика е важен посредник във връзката между повишеното тегло и самочувствието. Промените в теглото, полът и културата са идентифицирани като възможни регулатори във връзката между депресията и затлъстяването. Според представителна извадка от 2813 австралийски младежи при повечето от момичетата липсата на одобрение на собствения им външен вид е определял всички техни взаимоотношения. Културните фактори също са имали влияние върху тях. Следователно и при затлъстяването, и при депресията самооценката зависи както от демографските фактори, така и от пола. Изразеното чувство за вина и ниското самочувствие, които се влияят от пола и от културата, се преценяват по-трудно от невровегетативните симптоми, което представлява пречка за изследването и терапията. Атакувайки затлъстяването и депресията, се очаква положителен синергичен ефект и върху чувството за неудовлетвореност, което е важно за клиничната перспектива.
Има ли общи причини?
Растящото възпаление и промени в стрес системата са най-честата връзка между депресията и затлъстяването. Често брънката, свързваща тези две състояния, е засилващото се възпаление и промените в стрес системата. Затлъстяването се приема като провъзпалително състояние. Проучвания върху животни и хора със затлъстяване са показали увеличение на мастната им тъкан и повишена секреция на провъзпалителни цитокини. Прилаганото лечение, редуциращо затлъстяването или инсулиновата резистентност, успокоявала и възпалението. Нивата на провъзпалителния цитокин IL-6, както и на С-реактивния протеин, биомаркер на възпалението и кардиоваскуларния риск, са били по-високи при децата със свръхтегло в сравнение с нормалните контроли.
От проучвания върху възрастни става все по-очевидно, че депресивните епизоди са свързани с дисрегулация на възпалителната система. Установено е, че в сравнение с нормалните контроли при болните с разгъната форма на депресия, както и при тези рефрактерни на терапия, стойностите на провъзпалителните цитокини IL-6 и тумор некротимния фактор алфа са завишени. При депресираните са намерени значително повишени дневни стойности на плазмените нива на ИЛ-6, менящи се през денонощието в сравнение с контролите, свързани с пол, възраст и менструален цикъл, всички влияещи върху нивата на ИЛ-6. Повишаването на
ИЛ-6 при лечението на хепатит С с алфа-интерферон е свързано с изразен депресивен страничен ефект. При деца след хематопоетична трансплантация на стволови клетки е установена връзка между стойностите на ИЛ-6 и степента на депресията. Gold и Chrousos насочват вниманието към голямата роля за вида депресия на оста хипоталамус – хипофиза - надбъбреци, която се влияе от стрес системата. Понижената активност на симпатикуса и оста хипоталамус – хипофиза - надбъбреци води до повишаване на апетита и съня, съпроводени от редуциране на енергията и способността за концентрация. Метаболитният ефект включва понижаване на инсулиновата чувствителност, дислипидемия и увеличение (разрастване) на мастната тъкан. Инсулиновата резистентност, съпътстваща ниската физическа активност, илюстрира едни от конвергиращите пътища, обясняващи честото съвпадение на затлъстяване и депресия. Charmandari и сътр. подчертават, че травмата и стресът в малката възраст могат да имат дълготрайни последствия, причинявайки хиперактивност на стрес системата и увреждайки обратната глюкокортикоидна връзка. Този модел доказва ясната връзка между състоянието на депресия и затлъстяване. Важно е да се помни, че при младежи с депресия и затлъстяване лечението с медикаменти от рода на атипичните невролептици може да доведе до повишаване на инсулиновата резистентност, рисков фактор при диабет втори тип.
Лечението на детската депресия хвърля обилна светлина върху възможната роля на серотонина във връзката между затлъстяване и депресия. Най-често предписваният препарат при лечението на детската депресия е SSRI (препарат с действие срещу серотониновите инхибитори). Серотонинът се свързва с промените в настроението, апетита и регулирането на съня. Връзката между него и приема на храна засяга също апетита и хранителните предпочитания. Въглехидратният прием, за разлика от консумацията на белтъчини, повишава серотониновите нива. Предпочитанието на въглехидрати от хора със сезонна зимна депресия най-вероятно е следствие от понижаването на серотонина по време на тези епизоди.
Лечението с медиатори на възпалението (с клинични и експериментални цели) е довело до появата на симптоми на депресия и безпокойство. Например 45% от пациентите, третирани с високи дози INF алфа са получили депресия. Взаимовръзката между депресията и лечението с цитокини се доказва по-нататък чрез изчезването на депресивните симптоми при прекъсването на това лечение. Има научни съобщения, че някои цитокини, като напр. IL-1, IL-2 и INF гама, намаляват отделянето на ензима индоламин 2,3-диоксигеназа, което обръща метаболизма на триптофана от синтеза на серотонин към синтеза на кинуренин (kynurenin) и (производството на невротоксични съединения), водещо до изчерпване на триптофана, което при раними пациенти предизвиква рецидиви на депресията. Постоянно се явяват доказателства, че при пациенти, лекувани с ИНФ гама или ИЛ-2, по повод на рак или хепатит, се установява значително понижаване на триптофановите стойности за сметка на кинурениновите, което променя тяхното съотношение. Освен това е доказано, че промените в това съотношение са свързани с тежестта на депресията. Терапията с антидепресанти смекчава причинените от алфа-интерферона депресивни симптоми.
Ясно е, че затлъстяването е провъзпалително заболяване и фактът, че възпалението причинява депресия, превръща затлъстяването в рисков фактор на депресията.
Какви са взаимоотношенията между затлъстяването и депресията в дългосрочен план?
Провеждани са проучвания, проследяващи проблема във времето. При едно дългосрочно изследване в Северна Финландия степента на затлъстяването е определяна на 14- и 31- годишна възраст, а тежестта на депресията - на 31 години. Заключението е, че юношеското затлъстяване е свързано с депресията в зряла възраст.
Продължителни проучвания биха могли да бъдат от полза за откриване на такива белези при децата, които предсказват бъдещо затлъстяване и депресия в зряла възраст, както и факторите, допринасящи за това. Познаването на последователността в развитието на рисковите фактори, влияещи върху затлъстяването и депресията, е критично за планиране на времето и определяне целите на превенцията.
Установените прилики и връзки между затлъстяването и депресията дават важни прогностични и терапевтични насоки. Някои общи черти в клиничното протичане и патофизиологичните механизми насочват към ранни мерки, които биха могли да предотвратят детското затлъстяване да стане един от водещите фактори за появата на депресия. Затлъстяването е провъзпалително състояние, свързано с разрастване на мастната тъкан и повишена секреция на провъзпалителни цитокини от страна на адипоцитите, които са клетъчната основа на затлъстяването. При болни с разгъната форма на депресия стойностите на провъзпалителните цитокини ИЛ-6 и тумор некротичния фактор алфа също са завишени. Все още не е достатъчно широко известно, че провъзпалителните цитокини поддържат системен възпалителен процес, доказуем чрез повишените стойности на С-реактивния протеин в кръвта, което е основание при тези състояния да се търси и инфекциозна намеса. Известна е ролата на инфекциите за възникването и поддържането на възпалителните процеси в човешкия организъм. Затлъстяването е провъзпалително заболяване и фактът, че възпалението причинява депресия, превръща затлъстяването в рисков фактор на депресията. Повишените стойности на провъзпалителните цитокини поставят с цялата му сериозност твърде съществения въпрос за мястото на инфекциозния момент в етиологията и патогенезата на затлъстяването и депресията, две заболявания с растяща честота между децата.
Въпросът за мястото на инфекциозния фактор в етиологията на възпалителните заболявания, както и неговото решаващо значение при преобладаващия брой от известните ни засега болести, е в центъра на дългогодишната работа на господин Атанас Цонков – медицински консултант на „Лечител”, който посвещава голяма част от цялостната си журналистическа дейност на тази най-важна, но все още, търсеща решение тема.
Тези основни и твърде актуални проблеми на съвременната медицина посочват необходимостта от по-нататъшни задълбочени научни изследвания, осветляващи значението и мястото на инфекциите като етиологичен фактор при една огромна част от заболяванията, защото както изтъква господин Цонков: „Ефикасното лечение е етиологичното лечение“.
