Ежедневните коронавирусни новини – това са три числа: тези, които са засегнати от поредната вълна на инфекцията, тези, които са оздравели, и тези, които са изгубили битката за живот. Съобщенията сякаш обещават: срещата с вируса непременно ще свърши, добре или зле. Но понякога – това е за дълго.
В социалните мрежи вече има от няколко хиляди до няколко десетки хиляди хора с „дълъг COVID-19”
Каква е точната цифра – може само да се гадае.
Изследователи от САЩ установили, че при 35% от хората състоянието им не се е нормализирало напълно 2-3 седмици след като показали положителен коронавирусен резултат от теста. И това е още относително лек случай: данните за това изследване били събирани по телефона, в това число и сред тези, които преболедували в домашни условия. Когато става дума за пациенти, които коронавирусът вкарал в болница, делът на „дълго болните” се оказва много по-висок. Така, според британски данни, при 74% от пациентите се запазили едни или други симптоми на инфекцията 2-3 месеца след хоспитализация, а според италиански данни – при 87,4%.
„Опашката” на коронавирусната инфекция се оказва не само доста дълга, но и твърде тежка: това са и задух, и проблеми с паметта, и внезапни болки, които далеч невинаги минават с времето. „Колегите ме критикуват - оплакал се професорът-инфекционист от Ливърпул Пол Гарнър, - защото не мога да им обясня какво се случва”. А представителката на група за поддържане на болни от COVID-19 Хана Дейвис, отбелязвайки 7 месеца от своя живот „след” или „с” вируса, се похвалила с това, че най-накрая може да прекара 30-40 минути без почивка.
Повечето „дълго болни” – каквито в света по най-оптимистични прогнози може би са вече милиони – остават със своята беда сами, измъчвани от остатъчните симптоми на COVID-19, като оцелели след корабокрушение, които никой не бърза да спасява. На тях им се налага, напротив, сами да убеждават лекарите в това, че състоянието им е свързано с коронавируса, а симптомите са реални.
Ето защо шестмесечния юбилей на своя живот с коронавируса Хана Дейвис отбелязала с
доклад на заседание на СЗО
Говорейки от името на пациентите с „дълъг COVID-19”, тя настояла те да бъдат включени в програмата за изследвания и това състояние да бъде признато за проблем, който изисква решение – тъй като още сега е ясно: „опашката”, която оставя след себе си коронавирусната вълна, доставя не по-малко страдания, отколкото самата инфекция.
За това, че последствията от срещата със зараза могат да продължат неопределено време, лекарите знаели отдавна. Още по време на пандемията от „испанския грип” – която сега често си спомняме като праобраз на коронавирусната пандемия – те забелязали, че далеч невсички пациенти успяват да оздравеят за полагащите се 14 дни. От всеки хиляда заболели 200 човека и след две седмици били измъчвани от възпаление на белите дробове. От тези 200 пациента 80 успявали да се разминат с лека пневмония, а останалите 120 боледували сериозно. 60-80 от тях скоро умирали.
Преди сто години изследователите обяснили този феномен с бактериална инфекция. По това време се смятало, че грипът се предизвиква от бактерия – хемофилната пръчица (Haemophilus influenza, която по-рано наричали Bacillus influenzae). И учените предположили, че първият микроб разчиства пътя за втория, от рода на стрептококите – който и предизвиква дългото боледуване.
Въпреки това далеч не при всички „дълго болни” лекарите успели да открият стрептококи в белите дробове. Освен това оказало се, че
невсички симптоми на продължителен грип могат да се обяснят с инфекция:
за спомен от прекараната болест при много пациенти оставало постоянно чувство на безсилие и умора – и в първите години след пандемията такива хора се срещали многократно повече, отколкото преди нашествието на „испанския грип”.
За да се принудят учените да се заинтересуват от този синдром сериозно, имало нужда от епидемия, при това такава, за възникването на която би било трудно да се обвини някой попаднал под ръка микроб.
Тя се случила през 1934 г., когато заболели едновременно 198 сътрудници в болницата в Лос Анджелис: температура, главоболие, повдигане, мускулна слабост и маса други симптоми. Тъй като това станало на фона на епидемия от полиомиелит, лекарите първо решили, че техните колеги са поразени от полиовирус. Но доста бързо станало ясно, че ако това дори е полиомиелит, той бил доста необикновен. Той не убивал никого и не водил до пълна парализа – дори тези, които били приковани към легло, можели да мърдат в облекчени условия, например, в басейн. Тази болест се оказала по-заразна, отколкото обикновения полиомиелит, и неизвестно защо атакувала само възрастни – докато в същото време от полиовируса страдали предимно децата.
В някои случаи пациентите успели да си спомнят, че преди известно време изпитвали слаби симптоми, които отдалечено напомняли полиовирусна инфекция. Тогава лекарите заключили, че те просто не са разпознали навреме полиомиелита. Но за какво ставало дума в останалите случаи? Болестта не си отивала: някои хора оставали месеци на легло, други изглеждали здрави, но продължавали да се оплакват от слабост и болки. Петнадесет години по-късно лекарите открили, че много от пострадалите от епидемичния взрив в Лос Анжелос все още изпитвали отделни симптоми на болестта – при това те понякога се връщали след няколко години ремисия.
Болестта, която предизвикала паника в болницата в Лос Анжелос, била наречена „атипичен полиомиелит”. Това не било първото й име: дотогава необяснимата слабост и умора наричали например неврастения, и смятали, че това е нервно разстройство.
От този момент подобни явления били регистрирани най-малко 75 пъти в различни страни на света, и практически всеки път диагнозата била преименувана: „несъстоял се полиомиелит”, енцефалит, миалгия, невромиастения, плевродиния, исландска болест, инфекциозен венулит – и многобройни други начини да се опишат едни и същи симптоми.
Заедно с имената се сменяли и предполагаемите виновници за болестта: постепепно за такива започнали да посочват и други вируси (например ентеровируси или вируса коксаки), после обвинили някои бактерии (спирохети или хламидии), на „подсъдимата скамейка” се оказали още пестицидите и дори отравянето с живак. Колкото повече се разраствала тази „колекция”, толкова по-ясно ставало, че с този проблем ще се сблъскаме още веднъж. И наистина, подобни симптоми застигнали и тези, които преболедували от други, по-късни епидемии – атипичната пневмония (SARS), MERS или свински грип, а сега и COVID-19. Излиза, че отключващ фактор за тайнственото заболяване може стане какво ли не, и проблемът не е в това кой именно напада организма, а в това, какво остава впоследствие.
Този „остатък” може да бъде много различен: болки в мускулите, повдигане, диария, задух и нередовно сърцебиене, проблеми със съня и обърканост на съзнанието. Но за
главен отличителен симптом на такава продължаваща болест сега се смята умората –
такава, каквато възниква след всяко физическо или умствено натоварване, не минава по половин година и не се вписва в нито една друга диагноза. Именно поради това ние познаваме това състояние като синдром на хроничната умора.
Вероятно, това не е най-удачното название от всички, които сменила тази болест след 1934 г. То толкова не прилича на медицински термин, че такава диагноза, както изглежда, може да се постави на всеки човек, който много работи и малко спи. Въпреки това именно работата се оказва непосилна за много пациенти – по данни на обединението на пациентите с хронична умора MeAction, до 75% от хората с такава диагноза са нетрудоспособни. В целия свят, според същия източник, диагностираните случаи на хронична умора са около 30 милиона.
Доколко терминът „хронична умора” е справедлив от биологична гледна точка, и досега остава неясно. От една страна, хората с такъв синдром страдат именно от недостиг на енергия, а не от парализа. И в някои изследвания действително се оказало, че при тях работят по-лошо митохондриите в клетките, поради това на тях физически не им достига енергия за свиване на мускулите – оттук и усещането за умора. От друга страна, у тях понякога се откриват увреждания и в самата нервна система – а това вече сродява хроничната умора с невродегенеративните заболявания като множествената склероза.
Така или иначе, по думите на самите болни, „умората не е главния и не е най-тежкия проблем на хората със синдром на хроничната умора”. Много по-трудно се оказва справянето с болките и „мъглата в главата”. И тъй като от болестта страдат най-различни органи, много учени смятат, че това е системен проблем.
Често, например, за синдрома на хроничната умора обвиняват прекалено активния имунитет. Вирус, бактерия или токсин, съгласно тази хипотеза, играе ролята на отключващ фактор, който активизира работата на клетките на вродения имунен отговор. Те развиват възпаление, което постепенно достига до централната нервна система, където в процеса се включват микроглиите – клетките на вътремозъчния имунитет – и възпалението продължава вече в пределите на нервната тъкан. В отговор на това хипоталамусът и хипофизата отделят хормони, които успяват да „успокоят” разбушувалия се имунитет, и настъпва ремисия – но само докато внезапно физическо или умствено натоварване не добави стрес и не счупи системата отново.
Лекарства за синдрома на хроничната умора все още не съществуват – само поведенческа терапия, умерени упражнения и покой. Организациите на пациентите продължават своята борба, но засега са постигнали само преименуване на състоянието: сега хроничната умора все по-често се нарича с по-наукообразния термин „миалгичен енцефаломиелит” (възпаление на обвивките на невроните в главния мозък, което води до мускулни болки).
Това, разбира се, не решава проблема, но поне дава надежда за това, че учените и лекарите ще започнат да се занимават с болестта сериозно.
Опитът от предишни епидемии подсказвал от самото начало, че и новата коронавирусна инфекция може да не се предаде толкова бързо, колкото би ни се искало. Въпросът бил само в това
колко много от случаите на COVID-19 ще се окажат дълги
След епидемията от SARS през 2003 г. при 27% от преживелите болестта били открити симптоми на хронична умора: болка в мускулите, слабост и нарушения на съня. Вирусите на Епщайн-Бар, Рос Ривър и ку-треската се отнесли към своите жертви по-меко и оставили след себе си „опашки” само при 11% от преболедувалите. А след Ебола, по думите на някои лекари, дълги симптоми остават почти при всички.
Съдейки по това, което знаем днес, COVID-19 се оказа не толкова жесток, както Ебола, но по-агресивен от другите свои предшественици. И докато изследователите се мъчат със статистиката, опитвайки се да ги преброят, „дълго болните”, както и техните предшественици с хронична умора, се борят за признание и внимание.
Не една болест, а едновременно четири
В научните и популярните статии вече се появиха немалко начини за наименование на това състояние: хроничен COVID-19, посткоронавирусен синдром и т.н. – но самите негови жертви смятат за най-удачен варианта „дълъг COVID-19”. По тех-ните думи, той, от една страна, отразява факта, че засега не знаем нищо за неговата причина, а, от друга страна, не дава излишни обещания: например, че симптомите представляват продължение на болестта и ще останат в организма завинаги или, напротив, ще изчезнат от само себе си.
Но названието „дълъг COVID-19” също толкова лошо отразява случващото се в организма, както и „хроничната умора” (механизмите на която съвсем не приличат на обикновена умора). Но ако в случая с умората въпросът бил в твърде триви-алната формулировка, с COVID-19 ситуацията е по-сложна. Съдейки по това, колко различни симптоми описват „дълго бол-ните” – при някои например остават пристъпи на задух или болка в гърлото, а други са измъчвани от тахикардия или обър-каност насъзнанието – „дългият COVID-19” може да се окаже не една болест, а едновременно четири.
Хроничен COVID-19. Вирусът не си е отишъл с оздравяването, а се е заселил вътре в някои относително дълго жи-веещи клетки и от време на време отново се размножава и атакува – точно така, както това прави например херпесът. Подобно поведение при коронавирусите засега не било засечено, но вече е известно, че SARS-CoV-2 може да се засели вътре в макрофагите, имунните клетки-имитатори. Впрочем, фактът, че той е способен да започне вътре в тях да се размножава и отново да излезе на свобода, предстои да бъде доказан или опроверган.
Усложнения от COVID-19. У преболедувалите от болестта в тежка форма могат да останат белези – например на бе-лодробната тъкан или сърдечния мускул. В такъв случай не е удивително, че на човек му е трудно да диша или да се движи активно известно време след оздравяване. А отчитайки, че SARS-CoV-2 се цели в много мишени, освен белите дробове и сърцето – например още и в бъбреците, а в редки случаи и по нервната система, такива усложнения могат да бъдат най-различни. Впрочем, по опита от предишния коронавирус SARS-CoV ние вече знаем, че поне в белите дробове уврежданията с времето зарастват и изчезват.
Последствия от лечението на COVID-19. При този вариант става дума за постреанимационни симптоми. При тези, на които за преживяване на болестта им е помогнала изкуствена вентилация на белите дробове, усложненията могат да бъдат още по-тежки – към умората могат да се добавят рани от залежаване, депресия и загуба на паметта.
Възпаление, останало след като вирусът изчезне от организма. То може да бъде предизвикано от отделни части на вируса, които продължават да плуват в кръвта и тъканната течност или могат да съществуват и независимо от вируса – ако е успял преди да напусне да наруши равновесието в имунната система. В такъв случай имунните клетки остават агресивни дори без директен враг, и се борят срещу собствените клетки в организма. Оттук произтичат и новите увреж-дания, болки и симптоми на възпаление – типична картина на хроничната умора.
И ако първият от четирите варианта засега не е доказан, а във вторият и третият случай поне примерно можем да си представим причината и вариантите за лечение, то четвъртият засега остава съвършено непонятен. Точният механи-зъм засега не е разкрит, как да се лекуват последствията е неизвестно, и може би няма да стане известно, докато не разделим болните с „дълъг COVID-19” на групи и не започнем да работим с всяка от тях поотделно.
През 1934 г. атипичният полиомиелит и последващите 74 подобни епидемични взривове сработили като увеличител-но стъкло. Ако дотогава хората със синдром на хроничната умора били описвани като единични случаи и за всичко били обвинявани нервите и преумората, след 1934 г. се наложило да се погледне на тази болест под нов ъгъл. Еднов-ременно се появила голяма извадка пациенти със сходни симптоми – идеални условия за добра изследователска работа.
Днес, през 2020 г., пандемията отново увеличава мащаба на проблема. „Дълго болните”, за които по-рано бързо забра-вяли след поредната епидемия, са станали много повече, вече става дума за десетки хиляди. Стана ясно, че за 85 години изучаване на „атипичния полиомиелит” ние сме успели само да го преименуваме в „миалгичен енцефаломие-лит”, но така и не сме успели да измислим какво да правим с него по-нататък. Пред нас е ново, много по-широко опитно поле, на което вече навсякъде се провежда експеримент. Въпросът е само в това, ще съумеем ли навреме да пожъ-нем неговите плодове и да направим дългоочакваните изводи.
Огнян СТАВРЕВ
