• Проф. Възелов, при какви заболявания се налага провеждането на диализа?
- Многобройни са болестните състояния и интоксикации, които могат да предизвикат остро бъбречно увреждане (ОБУ) и нарушение на нормалното функциониране на тази система. В част от случаите се развива остра бъбречна недостатъчност (ОБН) като по-изразена и напреднала форма на това увреждане. ОБН е винаги вторично заболяване, а нарушението, което я е предизвикало може да бъде с локализация в бъбрека или извън него. Примери за Предбъбречна ОБН са голям брой състояния предизвикващи намаляване на бъбречния кръвоток и по този начин нарушаващи нормалното функциониране на органа. Като примери могат да бъдат посочени шокови състояния (хеморагичен, септичен, кардиогенен или анафилактичен шок), загуба на течности и електролити при гастроинтестинални заболявания (диария, повръщания) през кожната повърхност (топлинен удар, изгаряния, висока температура при инфекции) и при оточни състояния (сърдечни, чернодробни, нефротични, панкреатит, перитонит). Бъбречните фактори за развитие на ОБН са също голяма група заболявания - остър гломерулонефрит, остър интерстициален нефрит, васкулити при заболявания на съединителната тъкан (лупус нефрит, нодозен периартерит, папиларна некроза). Към тях трябва да се прибавят и съдови заболявания увреждащи бъбрека (тромбоза на бъбречните артерии или вени, тромбоза на аортата, бъбречни инфаркти) както и контакт с нефротоксични вещества (рентгеноконтрастни вещества, антибиотици – аминоглюкозиди, цефалоспорини, амфотерицин Б, цитостатици, ендогенни токсини – пикочна киселина, миеломни белтъци, миоглобин). Остра бъбречна недостатъчност могат да предизвикат и редица инфекциозни причинители (уросепсис, хеморагични трески, лептоспироза, клостридийни инфекции).
Изброените заболявания и състояния са водещи до ОБН при условие, че не могат да се повлияят с лечебни средства и мероприятия (отстраняване на причината за заболяването, вливания на водно-солеви разтвори, кръв и кръвни продукти, антибиотично и други видове медикаментозно лечение) налагат използването на извънтелесни методи на пречистване на кръвта. Най-често използваният от тях е хемодиализата (ХД). В реанимационните клиники също така се прилагат и хемосорбция (най-често в случаи на интоксикация с вещества, които не могат да бъдат извлечени с ХД), плазмазамяна (ПЗ), продължителна артерио-венозна хемофилтрация (ПАВХ) и апаратна вено-венозна хемофилтрация. Последните два метода, макар и не често използвани, принадлежат към продължителните бъбречно заместващи (ПБЗ) методи, чието използване е особено показано в кардиохирургичните реанимации.
В България, през последните няколко години, цифрата на пациентите с ОБН, при които се налага провеждането на хемодиализа и сходни методи за пречистване на кръвта е относително постоянна и се движи около 1 400 болни, при смъртност около 30%.
Голямата група пациенти, чийто живот се поддържа благодарение на използването на диализни методи са тези с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) в напреднал стадий, когато налице е и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Основните причини за развитие на ХБЗ са захарният диабет в около 35%, артериалната хипертония – в около 30% и чисто бъбречни заболявания – в около 35%, в които се включват усложнени и неусложнени бъбречни инфекции, имунни нефропатии, обстуктивни уропатии, генетични и вродени бъбречни заболявания. Честотата на хроничното бъбречно заболяване през последните години значително е нараснала, което е пряко свързано с нарастването на процента на захарния диабет и артериалната хипертония, които бяха посочени като водещи причини за него. Редица европейски проучвания цитират честота на ХБЗ в рамките на 10-12% от броя на населението в тези страни. Преобладават началните стадии, при които не се налага диализно лечение. В страната, с диализно лечение се поддържа живота на около 4 000 (четири хиляди) пациенти.
• Колко центрове за хемодиализа има в България и достатъчно ли са те за нуждите на болните в страната ни?
- Диализните процедури в България се осъществяват в 80 диализни структури. 60 от тях (диализни клиники и отделения) са разкрити в държавни или общински болници. Останалите 20 диализни структури са или отделения в частни лечебни заведения за болнична помощ или самостоятелни лечебни заведения по смисъла на чл. 28а от ЗЛЗ. Процесът на разкриване на частни диализни структури започна през 2007 г. Конкуренцията дава възможност за избор на пациента и е в основата на подобряване нивото на лечение. Нуждите от диализен капацитет към момента са покрити, но съществува тенденция към разширяване на диализната мрежа за сметка на разкриване на нови частни структури.
• Колко години човек може да се поддържа на хемодиализа?
- Разпространеното мнение е, че диализните пациенти рядко преживяват повече от 20 години с този метод на лечение на ХБЗ. Това схващане не е вярно, тъй като са описани десетки случаи на пациенти, които са поддържали живота си с хемодиализа над 35 години. Съществува съобщение за канадски гражданин от Монреал, който е преживял на диализно лечение 47 години и 363 дни. В тази връзка трябва да се отбележи и най-дълго преживялият пациент с терминален стадий на ХБЗ, който е започнал лечение с хемодиализа през далечната 1963 г. Това е видният английски дерматолог, професор Робин Ииди, на когото през 1987 г. е направена успешна бъбречна трансплантация, до смъртта му през 2017 г. или общо 54 години лечение с хемодиализа и трансплантация.
• Има ли странични ефекти от хемодиализата?
- Страничните ефекти от диализното лечение се пораждат от факта, че това е лечение, което спомага за удължаване на живота, но не замества изцяло функциите на здравия бъбрек. Последният, освен извеждането на течности и продукти на метаболизма извън организма, има и хормонална активност, чиито продукти регулират кръвното налягане, кръвотворенето и поддържането на нормална костна структура. Нарушенията в последната поначало са характерни за нормалния процес на стареене на човешкия организъм, но при пациентите лекувани с диализни методи те са значително по-изявени и настъпват обикновено по-рано от обичайната календарна възраст. Характеризират се с по-изразена склонност към фрактури поради деминерализация на костите. Отделеният при това от костите калций се натрупва както в меките тъкани така и в съдовите стени, което повишава опасността от инфаркт, инсулт, съдови тромбози. Нарушенията в серумния фосфор и калций са чести при пациенти с ХБЗ и са фактори водещи до сърдечно-съдовата калцификация и повишен риск от смърт. При болните на диализа освен коронарните артерии калцификацията може да засегне и други сърдечно-съдови структури включително аортата, сърдечните клапи, миокарда, както и периферните съдове.
Особено важна роля играят промените, които диализното лечение предизвиква в нервната система, която координира както нормалното протичане на междусистемните връзки в организма, така и адаптацията към околната среда. Още в началните (преддиализните) стадии на ХБЗ тя е засегната от патологичните процеси като голяма част от симптомите на хроничното бъбречно заболяване - анорексия, адинамия, апатия, количествени и качествени промени в съзнанието са медиирани посредством нервната система. В началото на 60-те години на миналия век с навлизане на диализните методи за лечение на хроничната бъбречна недостатъчност към класическите неврологични симптоми на уремията се наблюдават и такива, свързани със самото лечение. По този начин към двете основни групи промени - уремична енцефалопатия и периферна невропатия се прибавят: дисфункция на автономната нервна система, „карпал тунел” синдром, диализен дисеквилибриум синдром, диализна деменция, както и често срещаните при този контингент болни остри нарушения на мозъчното кръвообращение и инфекции на ЦНС.
Особено важно място има хроничното продължително лечение (обичайно един пациент претърпява около 150 хемодиализни процедури на година) върху психосоциалната сфера при този контингент болни. Депресивните състояния, които характеризират често пациентите с хронични заболявания, са с висок процент при диализно болните. В неголям процент от случаите тези състояния водят и до крайни решения на пациента като отказ от лечение, равносилно на отказ от живот в непродължителен срок.
Описаните дотук странични ефекти далеч не изчерпват възможните отклонения, които диализата предизвиква, но те не трябва да бъдат генерализирани и абсолютизирани като трябва да се подчертае, че благодарение на диализата в настоящия момент в света около 3 000 000 (3 милиона) пациенти поддържат живота си с този метод на лечение.
• Какво е отражението на коронавирусната пандемия върху диализните пациенти?
- Инфекцията с коронавирус SARS–CoV2 причиняваща Covid-19 поставя особени предизвикателства за пациентите с ХБЗ на диализа, и по-специално към тези от тях, които са на хемодиализа. Пациентите с тази инфекция не могат да бъдат изолирани за продължителни периоди, тъй като при тях трябва да продължат редовните хемодиализни процедури. Поначало, болните с ХБЗ в стадиите на хронична бъбречна недостатъчност са особено уязвими към вируса поради понижен имунитет като могат да проявят по-големи вариации в клиничните симптоми и инфекциозността. Това увеличава риска от предаване на инфекция, както на медицинския персонал в здравните заведения, така и на другите пациенти и всички останали, които са в контакт със заразените или съмнителните. Като част от рутинния инфекциозен контрол, диализните центрове имат въведени политики и протоколи за предотвратяване или намаляване на разпространението на инфекциозното заболяване. Независимо от положените мерки в Европа бяха отчетени няколко хиляди случая на хемодиализни пациенти с положителни резултати за тази инфекция. В страни като Испания, Италия, Великобритания, Франция, смъртността при диализните пациенти достигна около 20%. Европейската асоциация по нефрология, диализа и трансплантация (ERA-EDTA) непрекъснато отчита променящите се данни, за да излезе с обобщена картина на отражението на инфекцията върху контингента бъбречноболни на хемодиализа, перитонеална диализа и трансплантирани.
Интервюто взе
Мартина ЗИНОВИЕВА
