Доц. д-р Влади МАНЕВ,
клиничен имунолог
Светът извърши гигантска крачка за профилактика на Ковид-19 със старта на ваксините, но не е ясно колко време ще е нужно за намиране на лекарство. Преди дни Световната здравна организация (СЗО) предупреди, че светът трябва да започне да се готви за по-тежка пандемия през 2021 г. в сравнение с миналата година.
Напоследък се описват все по-често случаи на различни усложнения при болни с К-19 от инфаркти, инсулти, мозъчни, бъбречни, съдови и др., и не само при преминали през тежко преболедуване от Ковид-19. Описват се усложнения и при деца с развитие на някои автоимунни, кожни и др. заболявания. На какво се дължат усложненията, от които пациентът може и да загине след няколко седмици или месеци, когато е изписан от болницата „клинично здрав”след Ковид-19?
Към момента са доказани най-малко
11 патогенетични механизми при болни с различна степен на вирусно натоварване и в различен стадий на болестта както следва:
1. Виремия (Сепсис)
2. Възпаление
3. Силно увреждане епитела на белодробните алвеоли с излив на ексудат и еритроцити
4. Увреждане ендотела на малките съдове на белия дроб и други органи
5. Масивен микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб и патологично активирана тромбоцитна агрегация в целия организъм
6. Ниска реактивност на имунната система в първата фаза 7-10 ден от заболяването поради това, че вирусът притежава камуфлажни специфични протеини (СП), които му позволяват скрита и бърза репликация
7. Свръхреактивност на имунната система във втората фаза след 10-14-28 дни, но насочена не срещу вируса, а срещу увредения орган „мишена” (белия дроб или др.). Така при променените антигени, имунната система на болния започва да се отнася към увредения орган като към чужд трансплантат (бял дроб или и други) и се стреми да го унищожи и отхвърли
8. Феноменът „инфламазома” от вродения имунитет. Това е белтъчен комплекс, свръхсилен междуклетъчен сигнален механизъм за опасност. При него увредените клетки не загиват от програмирана смърт „апоптоза”, а загиват като мембраните им се пукат и клетъчното съдържимо с ензимите и метаболитите нахлуват в течната фаза на кръвта. Когато за относително кратко време в организма загиват милиарди клетки, то нивото на клетъчните ензими би могло да достигне критично високи нива, а при нарушен метаболизъм с отделянето на метаболити в токсични концентрации
9. ЦИТОКИНОВА БУРЯ. Свръхреактивността на имунната система е свързана с масивното изливане в кръвта на цитокини (сигнални молекули), освобождавани не само от клетките на имунната система, но и от ендотелни, епителни и други клетки
10. Тежък остър респираторен синдром (ТОРС). В 15% болестта се развива до остър респираторен дистрес синдром
11. Ендотоксикоза от нахлуващите в кръвта микроорганизми и техните токсини от червата в условията на силно възпаление, тежък сепсис и високи нива на клетъчни ензими, отделящи се от разпадащите се клетки и други токсични метаболитни продукти
В различните етапи на болестта настъпва в различна степен автоинтоксикация. Така към ендогенната интоксикация е възможно да се добави и екзогенна, поради медикаментозна свръхмедикация, ако лечението не винаги е добре съобразено с фазата и етапа на болестта, възрастта, килограмите, придружаващите заболявания и др. Това е още един възможен механизъм за причините за висока смъртност при тежко болните с Ковид-19, особено при свръхпретоварване на здравната система. Затова е абсолютно належащо при тежко болните терапията да се решава от мултидисциплинарен екип, а където няма кадрова възможност, то големите болници в областните градове, където могат да се създадат мултидисциплинарни съвети, да оказват онлайн консултативна помощ на по-малките в цялата страна
Всеки лекар, запознал се с известните досега патогенетични механизми, би могъл да приеме, че в крайните фази на болестта автоинтоксикационните процеси биха били несъвместими с живота, ако не се проведе освен рутинна детоксикация с форсирана диуреза със стандартни инфузионни разтвори, но и чрез
апаратурна интензивна, екстракорпорална пурификация, индивидуализирана по преценка на мултидисциплинарен съвет, а именно:
1. Плазмафереза двукратна с плазмаобмен (плазматерапия) по 1 литър плазма, отделена от болния, и заместването й с плазма от здрави дарители. Сега тази терапия не се ползва. Прави се само вливане на плазма от реконвалесцентни в първите 5-7 дни за намаляване репликацията на вируса, но не и за извеждане извън организма на факторите, които го убиват. Това са свръхвисоките нива от цитокини, ензими, разградни продукти, метаболити и други токсини при масовото разпадане на клетки, чиито високи концентрации са несъвместими с живота. За това сега няма винаги убедителен успех за спасяване на болните от фатален край само с плазматерапия. Затова вероятно има и късни усложнения.
2. Екстракорпорална карбосорбция е рутинен метод с показания за лечение при ендотоксикоза. Имаме опит с този метод за първи път със спасяването на болен с много тежък стафилококов сепсис, резистентен на всички известни към момента антибиотици - преди около 20 години 19-годишен войник във ВМА.
3. Селективна хемабсорбция на цитокини, приложима, когато предшестващите методи не са били достатъчни за отстраняване на свръхвисоките нива на цитокините
Какво се случва в организма на болния с Ковид-19, за да има късни усложнения, след седмици или месеци, дори когато болният с Ковид-19 е изписан „клинично здрав”?
Съчетанието на някои от изброените основни патогенетични механизми води, освен до микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб, патологично активирана тромбоцитна агрегация, до повишено ниво на цитокини, масово разпадане на клетки с изливане клетъчното съдържимо, но и до ендотоксикоза и др. Високите нива на ензими, метаболити и други токсични продукти, вкл. от разградени клетки, в големи концентрации нахлуват в течната фаза на кръвта. Нивото им би могло да достигне критично високи концентрации, особено при възникване на ЦИТОКИНОВА БУРЯ и тежкия остър респираторен синдром (ТОРС). Изброените основни патогенетични комплекси при тежко болните водят до несъвместими с живота остри или субостри автоинтоксикационни процеси с възможен фатален край, ако не се изнесат поне с 50% извън кръвното русло високите нива на факторите, които убиват болните с Ковид-19. Това би могло да се прави единствено и само чрез интензивна апаратурна екстракорпорална депурация, която няма алтернатива. Това е плазмафереза с плазмозаместване двукратно през 1-2 дни с по 1 литър плазма от здрави дарители. При хронично и бавно развиващи се патогенетични и автоинтоксикационни процеси може да има макар и по-бавно клинично оздравяване от Ковид-19. След изписването на болните от клиниката решаващ е факторът време. Изброените увреждащи фактори, макар и в несравнимо по-ниски концентрации, продължават да действат продължително, ако не са били изнесени минимум с 50% от кръвното русло, чрез пламафереза с плазмазаместване с плазма от здрави дарители. Тогава могат да настъпват усложнения с възможен и фатален край при възрастни и при децата. Затова плазмаферезата с плазмозаместване с плазма от здрави дарители при тежко болни с Ковид-19 във втората фаза от болестта, решителна за живота, засега няма алтернатива.
Изброените апаратурни методи са рутинни от няколко десетилетия в клиничната медицинска практика, клинична токсикология и др. Те не са сложни за усвояване, но приложението им има задължителни изисквания:
1. Висококвалифицирани и добре подготвени кадри да работят, ако се наложи и с трите апаратурни подхода след решение по преценка на мултидисциплинарен съвет.
2. Наличие на специализиран сектор (център или отделение) за интензивна апаратурна екстракорпорална терапия, специализирани само за тежко болни с Ковид-19.
Държавата следва да подкрепи медицинската наука и практика у нас и спешно и без загуба на време да се ангажира да изясни:
1. Има ли автоинтоксикация при тежко болните с COVID-19 и нужна ли е интензивна екстракорпорална апаратурна детоксикация?
2. Може ли да се продължава с депурация при тежко болните само с инфузионни венозно инжектирани кристални разтвори и други?
3. Дали факторите, които убиват тежко болните с К-19, се намират в плазмата и следва ли плазмата на тежко болните да се депурира?
Това бързо и лесно би могло да се провери, респективно да се докаже или отхвърли с няколко прости и лесно изпълними експерименти:
1. Ако плазма, получена от тежко болен с Ковид-19 7-10 дни преди или по време на цитокиновата буря, се инжектират 5-10 мл или до 20 мл на морско свинче, се очаква то да умре до няколко часа или до дни. За контрола може да се инжектира друго морско свинче със същото количество плазма, получена от здрав дарител. Резултатите най-вероятно ще покажат, че морското свинче, инжектирано с плазма, получена от тежко болен с К-19, в посочения интервал на болестта, ще загине бързо в рамките на часове или 1-2 дни, докато другото морско свинче, инжектирано с плазма от здрав дарител, ще остане живо.
2. Ако обаче същата плазма, която убива морско свинче, се филтрира предварително през филтър с активен въглен и след това се инжектира на морско свинче, то най-вероятно няма да умре.
Повече доказателства едва ли ще са нужни, за да се организира от държавата спешно клинично наблюдение по единично с изброените първи два апаратурни метода и, след установяване на успешно повлияване, да се започне със спасяването на тежко болните от фатален край. Това са известните от десетилетия апаратурни методи в медицината за екстракорпорална интензивна депурация. В техните показания за приложение са разписани и фигурират, че се прилагат успешно при хематологични патологии с неврологична симптоматика, каквото е Ковид-19, при състояния на ендогенна и екзогенна интоксикация и много други. Болните от Covid-19 се числят и към тази патология, сходна с болестта, описана от Московиц от 1925 г. „Тромботична тромбоцитопенична пурпура”. Нейната смъртност е била близо 100% преди ерата на плазмаферезата с плазмозаместване, след което днес е много под 50%. По тази тема са и първите ни статии, публикувани в някои водещи български издания и сайтове преди повече от 7-8 месеца. Информирали сме отговорните държавни институции.
Министерството на здравеопазването според писмо, получено на 18. 11. 2020 г., няма правомощия и гласуван бюджет да възлага проучвания по проекти, вероятно и в извънредни състояния като пандемия... Кой тогава в държавата има правомощия да възложи на медицинската наука и практика да извърши спешно проучване и да се ангажира да изясни предложения от повече от 8 месеца апаратурен интензивен подход за депурация на кръвта от високите нива на факторите, които убиват? Следва спешно да се докаже може ли или не може да се намали смъртността при тежко и критично болните? На 23.08.2020 г. официално е разрешено в САЩ приложението на плазматерапията, с която се намалява с 35% смъртността при Ковид-19. Ако към този резултат срещу смъртността се прибавят потенциалните ползи от терапията с изброените и обосновани в статията още три апаратурни метода за депурация на кръвната плазма, то има шанс да започне спасяването на стотици и хиляди човешки животи. Това може да е приносът на малка България в името на живота срещу световната пандемия от Ковид-19.
Доц. д-р Влади МАНЕВ,
клиничен имунолог
