Проф. Венцислав Мутафчийски:
Лапароскопската хирургия провокира минимален имунен отговор
Полк. проф. Венцислав Мутафчийски, д.м.н., е началник на Клиника по ендоскопска, ендокринна хирургия и колопроктология във Военномедицинската академия. Специалните му интереси са в областта на коремната, чернодробно-панкреатичната, лапароскопската и спешната хирургия, чернодробната трансплантация и интраоперативната ехография. Участвал е в мисии в Македония, Ирак, Афганистан. Членува в няколко български и международни съсловни организации. Президент е на Българското научно дружество по военна медицина, член на управителния съвет на Научното дружество по спешна медицина и дипломиран член на Американското дружество на хирурзите.
Проф. Мутафчийски, наскоро Клиниката по ендоскопска хирургия отпразнува своя 25-годишен юбилей. Разкажете за новостите, с които разполагате вече.
Годишнината на Клиниката по ендоскопска хирургия на ВМА беше отбелязана с тържествено откриване на обновена операционна зала. От началото на годината ние разполагаме с нова, последно поколение лапароскопска колона, съдържаща набор от различни уреди. Благодарение на нея вече имаме две почти равностойни операционни зали, което ще ни позволи да увеличим капацитета си на работа с около 40%.
В много лечебни заведения има разкрити ендоскопски операционни, но нашата е с една от най-богатите традиции в областта. Създадена е през 1991 г., като още тогава покойният гастроентеролог и хепатолог акад. Григор Мечков е прозрял, че бъдещето на хирургията е във високите технологии. Тогава е направена и първата лапароскопска операция във ВМА - втората за България, като разликата между двете е само един ден. Проф. Тома Пожарлиев пък е първият, извършил лапароскопска холецистектомия – отстраняване на жлъчен мехур. Вторият е доц. Красимир Василев, който все още работи в нашата клиника. От създаването на звеното във ВМА и от първата холецистектомия категорично мога да заявя, че вече сме покрили почти целия спектър на коремната хирургия. Ние сме първите, които сме реализирали 17 типа операции въобще за България – лапароскопско отстраняване на дебелото черво по повод на карцином; първата спелектомия (премахване на далака); първата резекция на стомах, на надбъбречна жлеза и на панкреас. Последното е най-голямата ни гордост, защото панкреатодуоденалната резекция е най-сложната операция изобщо в коремната хирургия, дори и за отворен тип манипулация. Ние сме направили три такива успешни интервенции, което е короната на нашите усилия. Извършваме още и чернодробни резекции.
Характерни за нашата клиника са и операциите за наднормено тегло - сложна хирургия, обременена с много усложнения. За целта сме оборудвани със специален сектор - едната ни операционна маса издържа до 500 кг, имаме стая със специални легла – едното поема тежест до 320, другото - до 220 кг. Разполагаме и със специални инструменти, които са по-дълги с около 15 см, отколкото при нормалната хирургия. За съжаление, бариатричните операции не се заплащат от Здравната каса и пациентите трудно могат да си ги позволят. Въпреки че една такава интервенция струва около 16 хиляди лева, имаме доста желаещи – годишно по около 15 българи и 6-7 чужденци.
Операцията е сложна и в друг аспект - нужен е голям мултидисциплинарен екип, като освен хирурзите с тези пациенти работят психолози, психиатри, кардиолози, пулмолози, реаниматори.
В Ендоскопската клиника работят 11 лекари, като всеки е специализиран в нещо по-тясно, но може да покрие дейността на останалите колеги. Важно е да се отбележи, че ние не лекуваме само военни, а сме отворени за всички български граждани.
Докъде стигат възможностите на лапароскопската хирургия в наши дни?
Лапароскопската хирургия вече е рутинна хирургия дори и за България, с повече от 20-годишна история и почти всички болници, държащи на името си, извършват подобни операции. Разбира се, лимитите са различни - някои се занимават само с рутинна дейност, други - с малко по-сложни интервенции.
Ако едно време се смяташе, че жлъчен мехур може да бъде премахнат по лапароскопски начин само ако е спокоен, неусложнен, без възпаление, то сега такова нещо не съществува. Винаги може да се влезе лапароскопски и да се извърши операцията по този начин. Разбира се, съществено преимущество е, ако операторът може да прави и целия спектър на отворени операции. В много западни страни има залитане до такава степен, че лапароскопските хирурзи не познават отворената хирургия. В България все още този момент го няма.
Можете ли да очертаете спектъра на заболявания, за които е подходяща т.нар. безкръвна хирургия?
Няма нещо, което да не може да бъде лекувано по този начин. Абсолютно всички лимити, поставени през годините, бяха надскочени. Дори имам чувството, че рамките, които се определяха, служеха като следващо препятствие на амбициозни хирурзи и тласък за развитието на лапароскопската хирургия. Отдавна вече такива лимити не се поставят, може би са само в главата ни. Да се решиш да направиш такава операция, се изисква дълъг и сложен път на обучение - за усвояването на умения за холецистектомия чрез отворена операция са нужни няколко месеца, докато за лапароскопски подход трябва повече от година, а за ендоскопска хирургия на дебело черво времето е още по-дълго. Това изисква огромни усилия от страна на лекарите и бих казал, че водеща е вътрешната мотивация за самоусъвършенстване.
Демотивиращ за лекарите обаче се оказва фактът, че Здравната каса не прави особена разлика между заплащането на една лапароскопска и една отворена операция. Така и болните също се чувстват ощетени, защото консумативите, които плащат допълнително, не са евтини. Например за една холецистектомия според вида на консумативите цената варира от 800 до 1200 лв., за дебело черво доплащането от страна на пациента е от 3500 до 4000 лв. Много болни се отказват да се възползват от преимуществата на лапароскопската хирургия точно заради това. Ако при западните колеги критериите кой ще бъде опериран по лапароскопски начин са от медицинско естество, то в България се явява един допълнителен критерий - кой ще може да си купи консумативите. Това е трагично и за лекарите, и за пациентите.
Какви са преимуществата на лапароскопската хирургия?
Въпреки финансовите пречки пациентите желаят тази хирургия – не защото е модерна, а защото са се убедили от близки и познати, преминали през такава интервенция, че почти нищо трагично не се случва в операционната. Следоперативният период обаче е сравнително лек, несравним с другите операции – дори и след тежки премахвания на цели органи пациентите се чувстват добре и са усмихнати. Още на втория-третия ден можем да ги пуснем вкъщи, като само при големите операции ги задържаме малко повече заради разпоредбите на НЗОК.
Напоследък се работи много ефективно в посока да се открие кое прави тази хирургия толкова лека за приемане от страна на пациентите, кое прави оперативната травма толкова лека, защото всяка операция е вид травма. Оказа се, че според всички последни и модерни изследвания тайната е в минималната провокация на имунния отговор от страна на организма. Може би там е ключът за лекотата на понасяне на тази хирургия. Имали сме случаи, при които се налага повторна манипулация в корем, след като вече е правена лапароскопска операция. Няма никакви сраствания, чудесна обстановка за работа. Всеки хирург знае, че един опериран корем е кошмар с много неизвестни, още когато става дума за достъп до органа.
Какво бъдеще има?
Мога да кажа открито, че цялото бъдеще е на този тип хирургия - независимо дали ще бъде роботизирана, или ще е конвенционална лапароскопска хирургия. Много отдавна се доказаха нейните преимущества. Например, когато се прави такава операция за рак на дебелото черво, тя е издържана и от онкологична гледна точка. След направени огромен брой проучвания по въпроса, базирайки се на десетки хиляди случаи, се оказа, че няма абсолютно никаква разлика между онкологичната издържаност на лапароскопската и на отворената хирургия.
Пътят на лапароскопската хирургия върви с разбиване на парадигми и митове от старо време - възможностите й са безгранични. Единствените лимити, които могат да се поставят, са качеството на апаратурата и уменията на лекарите хирурзи.
Специалистите с добри умения разпределени ли са на територията на цялата ни страна?
Познавам колегите и категорично мога да кажа, че не са съсредоточени само в София. Напротив, в цялата страна има хирурзи – на възраст между 30 и 45 години, които много добре се справят с лапароскопската методика в големия обем на дейност.
Много наши приятели и колеги заминаха да работят в Германия, Франция или Англия. Обратната връзка показва, че нашето ниво е в пъти по-добро, отколкото това на хирургиите в Германия например. Не говорим за големи университетски центрове там, а за болниците, които са регионално значими. У нас - в Пловдив, Стара Загора, Габрово, също има хирурзи, които не практикуват в университетски структури, а се справят на изключително високо ниво.
Интервюто взе
Ели ВЕРГИЛОВА
