в-к Лечител
в-к Лечител
 

Туберколозата

Брой: 12, 20 март 2008 - ТУБЕРКУЛОЗАТА

Всеки ден от нея умират 4000 души в света 
Тя може да бъде победена само с нови лекарства и диагностични средства

Тази година Световният ден за борба с туберкулозата - 24 март, ще премине под мотото АЗ СПИРАМ ТУБЕРКУЛОЗАТА. Това е повече от лозунг, защото е началото на двегодишна кампания, която се осъществява от всички заангажирани с контрола над болестта, за да се спре нейният ход и да се осъществи призивът "Стоп на туберкулозата!"
Откривател на заболяването е Роберт Кох (1843-1910), който на 24 март 1882 г. в Берлин съобщава, че причинителят на туберкулозата вече е известен - туберкулозният микобактерий (ТМБ).
"Никога туберкулозата не може да бъде елиминирана без нови и по-ефективни лекарства, диагностични средства и ваксини. Днес най-често използваните методи за диагноза са стари, на повече от 100 години, и не са чувствителни. Използваните лекарства са на повече от 40 години и трябва да се прилагат дълго време - 6 до 9 месеца. Използваната БЦЖ ваксина, която е на повече от 85 години, осигурява само известна протекция при децата." Това заяви специално за в. "Лечител" проф. Никола АЛЕКСИЕВ, цитирайки мнението на Световната здравна организация. Той е специалист по белодробни заболявания и от 1950 г. работи в тази сфера на медицината.
• Проф. Алексиев, обяснете какво представлява туберкулозата и как човек може да се зарази?
- Туберкулозата е инфекциозно заболяване, предавано по въздушно-капков път от болни на здрави лица. Причинител е туберкулозният микобактерий (ТБМ), който засяга най-често белите дробове. Не всяко заразяване води до туберкулоза. Това се определя от състоянието на собствената имунна система. Ако тя е с намален ресурс, намалени защитни сили, тогава от заразяването се развива заболяване. При добро състояние на имунната система болестен процес не настъпва, но инфекцията остава в организма като "спяща". Това се нарича латентна туберкулозна инфекция, което е израз на специфичен имунен отговор и може да остане в "спящо" състояние в течение на много години. Но ако поради различни причини, имунната защита намалее, то налице е рискът латентната инфекция да доведе до активна туберкулоза.
Рискови фактори за сриване на имунната защита са: ХИВ-инфекция, СПИН, диабет, силикоза, кръвни заболявания, ракови състояния, хронични бъбречни болести, малабсорбционен синдром; имуносупресирани болни - при органни трансплантации; продължително лечение с кортикопрепарати, цитостатици, антиревматични средства; алкохолизъм; наркозависимости; тютюнопушене. Социалните корени на туберкулозата са: лоши битови условия на живот, преумора, чести стресови състояния, недоспиване.
Предаването на инфекцията става чрез кашлица, отхрачване, кихане, говор, целувки. Образува се аерозол от капки, всяка с размери 0,5 до 5 милимикрона в диаметър. При едно кихане например се отделят 40 хиляди капки, като всяка една от тях може да предаде инфекцията. Възможността за трансмисия на заболяването зависи от броя на съдържащите инфекции капки, ефективността на вентилацията, продължителността на експонирането и вирулентността на инфекцията.
Туберкулозата започва с навлизане на ТМБ в белодробните алвеоли чрез вдишаните аерозолни капки и при нарушена имунологична защита. Там те предизвикват възпалителен процес. Следва неговото разрастване и образуване на инфилтрат в белия дроб (на рентгеновата снимка - засенчване на белодробните полета), с последващо развитие на кухина (каверна). При неуспешно лечение се развива фиброзна тъкан в стените на каверната и около нея - хронични форми на болестта. Още в началото започва разнасяне на процеса - към лимфните възли в средостението, по кръвен път- в различни органи (мозък, кости, бъбреци, черва), или по пътя на бронхите - в отделни участъци на белия дроб.
Първичното развитие на заболяването се локализира в белия дроб. Оттам преминава в медиастиналните или бронхиални лимфни възли. Те са формите на т.нар. първична туберкулоза, която е най-честа при децата. След оздравяването се развива калциране, както на първичното огнище, така и на процеса в бронхиалните лимфни възли. В тези калцификати остават в "спящо" състояние ТМБ. В по-късните етапи на живота, при срив на имунната система, настъпва активиране и развитие на вторична туберкулоза, която може да има различни форми - огнищна, инфилтративна, хронично дисеминирана. При силно снижени ресурси на имунната защита и масивна бактериална инфекция се развива бурно разрастване на процеса - в белия дроб настъпва милиарна туберкулоза, а в мозъка - менингит. При описаното по-горе разпростиране на ТМБ по кръвен път се развиват различните форми на органна туберкулоза - бъбречна, чревна, костно-ставна, очна.
• Може ли да се твърди, че болестта залива света, включително и България?
- По данни на Световната здравна организация 1/3 от населението на планетата е инфектирано с латентната форма на ТМБ (около 2 милиарда души), т.е. всяка секунда някъде по света се инфектира по 1 човек. Затова организационните усилия, под ръководството на СЗО, са насочени към контрол на тази голяма група от населението и евентуалното им профилактично лечение. За 2005 г. болните от туберкулоза са 14 052 000, новозаболели през годината - 8 811 000, бацилоотделители - 3 902 000, и починали - 1 577 000 (т.е. всеки ден умират около 4000 души).
Туберкулозата е една от най-смъртоносните, но лечими инфекции в света. От нея страдат 1,5 милиона, от СПИН - 2 милиона, от малария - 1 милион. Между ХИВ и туберкулозата има тясна връзка заради нарушаването на имунната защита. В световен мащаб 70% от туберкулозно болните са и ХИВ-положителни и 1/3 от ХИВ-положителните са инфектирани с ТМБ. Лицата с латентната форма на туберкулоза, които са и ХИВ-положителни, заболяват няколко пъти по-често от активна туберкулоза в сравнение с тези, които са ХИВ-отрицателни.
За България най-много случаи на болестта е имало през 1944 г. - над 3000 болни на 100 хиляди население, новозаразените случаи са над 1000, а смъртността - 200-300 човека (отново на 100 хиляди). До 1990 г. туберкулозата в нашата страна намалява (25,1 на 100 хиляди население). След тази година започва да се увеличава (49,9 на 100 хиляди). Данните за 2006 г. показват, че на 100 хиляди население има 39 новозаболели, а регистрираните са 121.
В световен мащаб след 1990 г. също се отбелязва нарастване броя на болните с туберкулоза. Този "ренесанс" се дължи на развитието на СПИН-инфекцията, появата на резистентни видове ТМБ към противотуберкулозните средства, на подценяване на проблема, изместване на заболеваемостта към напредналата и старческа възраст, висок процент на скрита болестност и на хронични форми.
• Какви са симптомите на заболяването, по които пациентите могат да се ориентират, че се касае за туберкулоза?
- От страна на белия дроб са кашлица, храчки (понякога кървави), болки в гръдния кош. По-характерни са проявите от общ характер - нисък субфебрилитет, изпотявания (често нощни), отпадналост, умора, намален апетит, спадане на телесното тегло.
Етиологичната диагноза се поставя чрез търсене на ТМБ в храчки.
За доказване на латентната туберкулозна инфекция все още широко се използва туберкулиновият кожен тест - манту. В зависимост от риска за развитие на активна туберкулоза се определя и размерът на инфилтрата в милиметри в резултат от манту-теста, определящ необходимостта от профилактично лечение. Напоследък, от многогодишния набран опит, се счита, че манту-тестът е с недостатъчна чувствителност и специфичност и при определени обстоятелства дава фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати. Предлагат се два нови теста, които се основават на възможността на два антигена на ТМБ - прицелен антиген за ранно секретиране (ESAT-6) и от посявка на филтриран белтък (CFP-10), да стимулират Т-клетките от имунната система на приемателя. Тъй като тези два антигена не са налице в не-туберкулозните микобактерии и в БЦЖ ваксината, с тези тестове се избягват фалшиво положителните резултати и разпознаване на латентната туберкулозна инфекция, за разлика от манту-теста. Тяхното название е Quanti FERON-TB и T-SPOT-TB.
Паралелно проведени проучвания за ефективността на манту-теста и тази на новите тестове показва, че последните имат по-голяма селективност за подбиране на лицата с латентна форма, които се нуждаят от провеждане на химиопрофилактика. Предсказващата способност на новите тестове кои с латентна форма ще развият активна е 15%, повече от 6 пъти по-често, отколкото 2,5% на манту-теста. Те имат голямо значение за по-точното идентифициране на инфектираността. Така провеждането на химиопрофилактиката ще бъде насочено към по-малък брой лица, наистина и коректно, нуждаещи се от нея. Всичко това повишава реално ефективността на контрола на туберкулозата.
Последни съобщения сочат, че най-голяма чувствителност (почти 99%) се получава при използването и на двата теста едновременно - манту и T-SPOT-TB.
• Вие казахте, че туберкулозата е лечима инфекция. Във всички етапи на болестта ли се лекува?
- Задачата на лечението е преди всичко да убие ТМБ, да профилактира развитието на резистентност и да постигне стерилизация. То трябва да се провежда с комбинация от противотуберкулозни лекарства, и то с тези, които са най-ефикасни и с добра лекарствена поносимост; да е достатъчно продължително - от 6 до 9 месеца; да се провежда непрекъснато. Предписаните лекарства трябва да се взимат редовно, в обозначените дневни количества, най-добре един път дневно - 2-3 часа след храна. Препоръчаната от СЗО схема за лечение - директно контролирана терапия в кратки срокове (DOTS), се прилага нашироко по света, включително и у нас.
Част от лечението е и хирургическо. Прави се резекция на засегнати от туберкулозата части от белия дроб - сегменти, дялове, едностранна пулмонектомия. Прилага се при липса на ефект от лекарственото лечение в установените ефективни срокове.
• Вече много заболявания са резистентни към прилаганото лечение. Може ли да това да се твърди и за туберкулозата?
- Тя се развива чрез селекция на обичайно срещащи се мутанти с вродена резистентност към лекарствата. Тяхната честота е малка и при спазване на лекарствения режим не се развива клинично значима лекарствена резистентност. Последната се осъществява в резултат на: неспазване от болните на препоръчаната терапия; неправилно, грешно предписан лекарствен режим - от лекаря; при развитие на странични медикаментозни явления и прекъсвате на лечението. Последствията са частично, недостатъчно потискане на ТМБ и развитие на резистентните видове. Това компрометира лечението - броят на резистентните ТМБ нараства.
Резистентността е първична - при новозаболели от туберкулоза в резултат на предхождащо лечение и при заразяване с ТМБ от лица, носители на резистентни бактерии.
Вторичната е придобита - най-често при масивна бактериална инфекция (при болни с каверни), лекувана неправилно с единични лекарства, при неефективни лекарствени комбинации, при нередовно взимане или прекъсване на лекарствата - "чувствувам се добре, защо да взимам повече лекарства", особено ако се има предвид необходимата голяма продължителност, лошото качество на лекарствата или нередовното им и недостатъчно снабдяване. Тогава малкият брой мутации от резистентни видове при това неадекватно и погрешно проведено лечение нараства и създава голям брой резистентни бактерии към използваните медикаменти - те практически не оказват убиващ ефект върху ТМБ.
Лекарствената резисентност бива: 1. Многолекарствена (MDR) - когато ТМБ е резистентен към двете основни лекарства - изониазид и тубоцин (медикаменти от първи ред) и 2. Екстензивна (XDR) - резистентност и към допълнителните лекарства за лечение на болестта (препарати от втори ред, включително и най-новите).
Най-често резистентност се развива при болните, инфектирани с вируса на СПИН или боледуващи от него. Според СЗО през 2005 г. броят на болните с лекарствена резистентност е около половин милион, като тя е десет пъти по-честа към противотуберкулозните лекарства от 1-ви ред - основните за лечение на туберкулоза. СЗО публикува на 26 февруари т.г. резултатите от проучване на туберкулозната резистентност за периода 2002-2007 г. в 81 страни, общо 90 000 са страдащите от болестта с многолекарствена резистентност. (Бел. ред. В миналия брой публикувахме подробно резултатите от доклада на СЗО за туберкулозата.) Докладът заключава, че липсата на повлияване от терапията се увеличава по-бързо от предполагаемото - тя се установява в 1 от 20 новозаболели годишно, а в страните от бившия Съветски съюз - в 1 от 5. Годишно 5% от новозаболелите (9 милиона) са с многолекарствена резистентност. Най-висока тя е в Баку (22,3%), следвана от Молдова (19%). У нас през 2004 г. има установена при новооткрити болни - 5,6%, а при вече лекувани - 29%.
Като причини за развитието й се изтъкват: липса на инвестиции за разкриване на болестта, оборудване и персонал на микробиологични лаборатории за туберкулоза, недостатъчно лекарства, недостатъчно наблюдение върху болните за завършване пълен курс лечение, неадекватна терапия, предписана от лекари. Според СЗО за провеждане контрол върху туберкулозата в страните с нисък и среден доход за 2008 г. ще се необходими 4,8 милиарда долара, 2,5 милиарда повече от наличните.
Лекарствената резистентност се подозира клинично, когато в очаквания срок не се получава ефект от провежданото лечение. Тя се доказа само с тестване на медикаментозната чувствителност - антибиограма в микробиологична лаборатория. Лечението на такива случаи е трудно - продължително, до 2 години, с лекарства от 2-ри ред - по-скъпо, с по-тежки странични явления. То трябва да се ръководи от следните принципи: 1. Никога да не се прибавя само едно ново лекарство към неуспелия терапевтичен режим. 2. При започване или ревизиране на терапията да се прибавят най-малко три неизползвани дотогава лекарства, с доказана чувствителност в антибиограмата, едно от които да се прилага инжекционно. 3. Новият лекарствен режим да не се ограничава само до три нови медикамента. Ако има и други лекарства с установена чувствителност - те да се включат в лечението. 4. То да се провежда най-добре в болница или домашно под DOTS (директно наблюдавана терапия). Изключително трудно е преборването на екстензивната лекарствена резистентност, която води до висока смъртност. Резултатите за ролята на хирургичната намеса при тази форма на туберкулозата са противоречиви.
• Прави ли се нещо, за да се ограничи разпространението на епидемията?
- Предвид глобалния характер на туберкулозата СЗО създаде през 2000 г. специален Департамент за спиране на болестта, както и Партньорство за стопиране на туберкулозата със задачи да елиминира заболяването като здравен проблем на обществото и да реализира ултимативно един свят, свободен от него. В организацията за Партньорство участват повече от 500 международни организации, страни, донори от обществения и частен сектор, правителствени и неправителствени организации, изявили интерес за партниране в постигане на целта. Те развиват стратегии, политики и стандарти за контрол; подпомагат дейността в страните членки за борба с туберкулозата; проследяват успехите и прогреса за постигане предначертаните цели и оценяват хода на националните програми, финансиране и въздействие; подпомагат изследователската дейност.
През 2006 г. СЗО сложи началото на НОВА ТУБЕРКУЛОЗНА СТРАТЕГИЯ за периода 2006-2015 г. Главната й цел е спиране растежа и снижаване на заболеваемостта от туберкулоза до 2015 г., както и изпълнение на следните задачи, свързани с целите за развитие в новото хилядолетие и програмата на Партньорство за стопиране на туберкулозата - откриване най-малко 70% от туберкулозно болните и излекуване на 85% от тях до 2015 г. Дотогава се очаква редуциране на заболелите и починалите с 50% спрямо 1990 г. До 2050 г. - елиминиране на болестта като здравен проблем на обществото - 1 случай на 1 милион население.
Към горните организации на СЗО е създадена т.нар. Комисия "Зелена светлина" за производство на евтини лекарства и намаляване цените им.
У нас е изработена Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата за периода 2007-2011 година и план за действие към нея в съответствие с ръководните насоки на Глобалния план за спиране на туберкулозата 2006-2015 г. Приоритетни цели на програмата са : да се укрепи здравната микроструктура и елементите от здравната система, заангажирани с контрола на туберкулоза у нас; да се осъществи добър епидемиологичен контрол, своевременна диагноза и ефективно лечение на болните; да се ограничи трансмисията на туберкулозата в рискови заведения (затвори, ромска общност и други уязвими групи от населението).
Превенцията и профилактиката се осъществява се чрез два подхода: идентифициране на заболелите от туберкулоза и техните контактни лица и лечението им; ваксиниране на децата за предпазване от болестта. За сега единствено масова прилагана ваксина е БЦЖ, изработена в Института Пастьор в периода 1905-1921 г., като масовото й използване започва след Втората световна война. Не във всички страни приложението е масово, например в САЩ се ваксинират определени рискови групи. У нас БЦЖ ваксинацията се прилага задължително при всички новородени от 1959 година насам. Създаденият постваксинален имунитет се проверява няколкократно - на 6-, 12- и 18-годишна възраст на децата, и при отрицателен манту-тест - следва реваксинация.
Многогодишните проучвания показват, че за разлика от децата при другите възрастови групи БЦЖ ваксината не оказва достатъчен превантивен ефект. Необходими са нови ваксини с по-силен имуногенен (повишаващ защитата на организма) ефект, и то както при децата, така и при възрастните (профилактика срещу прогресиране на латентната инфекция в заболяване), ваксина, подпомагаща лечението (до достигане стерилизация), и имунотерпевтична ваксина (за избягване на рецидивите). Предлагат се няколко кандидат живи ваксини - базирани предимно на старата БЦЖ ваксина, съдържащи атенюирани (отслабени) микроорганизми. Една от тях е рекомбинантната форма на БЦЖ ваксината - rBCG40, резултат от генетично модифициране; други са: ДНК туберкулозна ваксина, MVA85A ваксина, 72F fusion protein и др. Всички те се намират в етап на клинични проучвания.
Въпреки постигнатите успехи (удвояване броя на новооткритите болни, изработване на по-ефикасни схеми за лечението) туберкулозата остава МАСОВ, ГЛОБАЛЕН, ОБЩЕСТВЕН ЗДРАВЕН ПРОБЛЕМ - 9 милиона новозаболели и повече от 1,5% починали годишно. Необходимо е по-активно участие, по-голяма заангажираност и отговорност на държавата в контрола на туберкулозата. Също така и по-голямо участие на донори за финансиране грижите за туберкулозно болните, както и за изследователска дейност за нови лекарства, диагностични методи и ваксини.



Брой: 12, 20 март 2008
 
 
Продукти
 
ТИКВЕНО СЕМЕ
 
МАРИЯ ИНТЕГРАЛ
 
ВИТАТАБС Актив В натурал
 
Lechitel.BG :::
 
Книга Лечител
Lechitel.BG :::
 
Taloni-otstupki
 
e-shop
 
Dobipress abonament
 
www.lechitel.bg
 
Избери цвят 
© 2007 Лечител ООД